1. Volba chemoterapie

Vzhledem k tomu, že je nemocná předléčená antracykliny a trastuzumabem, volila bych chemoterapii na základě výsledků ECHO, pokud bude EF v normě, podala bych přece jen spíše sekvenční adjuvanci 3× FEC + 3× D, protože pacientka nemá jistě vyčerpanou kumulativní dávku antracyklinů, pokud by hodnota EF byla hraniční nebo nízká, podala bych alespoň 4× TC. Kdyby se ukázalo, že je nemocná nosičkou mutace BRCA (ale to pravděpodobně není, protože jistě byla vyšetřena již při záchytu primárního nádoru), bylo by rozumné uvažovat o bilaterální ablaci, což by vyřešilo obavu z kardiotoxicity radioterapie.

2. Volba hormonální léčby

Vzhledem k věku pacientky a duplicitě bych neprodleně zahájila léčbu goserelinem s inhibitorem aromatázy na 5 let. I přes značnou předléčenost chemoterapií je pravděpodobnost návratu k menoaktivitě vysoká.

Karcinomy prsu u mladých žen do 35 let mají prokazatelně agresivnější chování, častěji se zde vyskytuje exprese HER 2 neu, angioinvaze, bilaterální výskyt, nižší bývá pozitivita hormonálních receptorů atd.

1) Vzhledem k tomu, že se jedná o ženu, která vykazovala HER 2 pozitivitu, a v souvislosti s dalšími uvedenými skutečnostmi (již proběhnuvší terapie s antracykliny a trastuzumabem, plánovaná RT na oblast sin. mammy), bych zřejmě (přes současnou HER negativitu) navrhla vyšetření amplifikace genu TOP 02 alfa minimálně z původního materiálu. (Pokud se jedná o stejný histologický typ nádoru.)

(Bylo zjištěno, že se amplifikace TOP 02 alfa prakticky nikdy neobjevuje bez současné koamplifikace HER 2. To potvrdila i studie BCIRG 006. V případě koamplifikace genů je účinnost režimů s antracykliny a bez nich srovnatelná, ale při její absenci je režim s antracyklinem efektivní výrazně méně, což svědčí pro skutečnost, že antracykliny zřejmě kromě skupiny HER 2+ a současně TOP 02 alfa+ účinné nejsou.)

V případě negativity bych volila režim bez antracyklinů, založený na kombinaci docetaxel + CFA nebo doce. + capecitabin nebo doce. + gemcitabin.

2) S ohledem na pozitivitu hormonálních receptorů, postmenopuzální hodnoty FSH a vs. rezistenci na TX bych privilegovala nasazení goserelinu v kombinaci s anastrozolem, event. + kyselina zoledronová.

Nemocná je skutečně velice riziková, pravděpodobně i nosičkou BRCA mutace, i když výsledek jejího vyšetření není zmíněn. V takovém případě by bylo nutno zvážit v brzké době i výraznější hormonální zásah v podobě chirurugické kastrace a v diskuzi uváděná mastektomie rovněž není od věci.
Ad1 - chemoterapie: u HER2 negativního tumoru je zřejmě benefit z podání anthracyklinů minimální či žádný (viz poslední podrobná právě nyní v 1/11 vyšlá metaanalýza). U mladých nemocných jsou však zatím všeobecně preferovány, jejich kumulativní dávka nebyla vyčerpána. Za předpokladu normálního ECHO nálezu bych se přiklonil k sekvenčnímu podání anthracyklinu a taxanu 3xFEC - 3x docetaxel, aplikaci režimu TC ale nepovažuji za chybnou. Škoda jen, že nejsou zatím data o porovnání 4 vs. 6 cyklů této kombinace
Ad2 - léčba hormonální: ihned po skončení adjuvantní chemoterapie by bylo vhodné zahájit kombinovanou blokádu LH-RH analogem a anastrozolem po dobu 5 let, pokud by v případě BRCA+ nebylo upřednostněno velmi záhy provedení zmíněné kastrace chirurgické. V tomto specifickém případě bych nemocné nedoporučil další těhotenství, byť za normálních okolností (nikoliv u časné duplicity) nejsou doklady o zvýšení rizika pro matku ani plod v případě gravidity a laktace považována za významná.