Duplicita tl. střeva a plic

19. 9. 2018 14:26

Léčebná rozvaha: PAc. 64 let. s verifikovaným adenokarcinomem recta - připravován ke konkomitantní chemo-radioterapii předoperačně - pro poruchu pasáže provedeno založení sigmoideostomie. V rámci příprav k operaci a stadingu zjištěn tumor plic - verifikován jako dlaždicobuněčný karcinom. - viz níže


Onkologická diagnóza: duplicita - C20 - exulcerovaný adenokarcinom recta těsně za svěračem zabírající cca 1/2 lumen, zasahující do 10cm, bez prokázané adenopatie či meta procesu, st.p. založení protektivní stomie 8/18 KV
C34.1 - spinocelulární karcinom LHL plic, st.p. pční verifikaci pod CT kontrolou 8/18 KV

TNM: rectum - cT3cN0M0 ***** plíce -cT2cN0M0
Histologie: 8/18 - biopsie - rectum - Mikroskopie:
A-D: Sliznice tlustého střeva s minimem submukózy většinou pravidelného vzhledu, v jedné z částic lehce snížená a v jedné s mělkou ulcerací zasahující spoře do submukózy v okolí které sliznice překrvená, s dezintegrací žlázového epitelu.
Změny mají blízko ku změnám ischemického charakteru, dysplastické změny epitelu nenacházím.
E-H: Sliznice a místy i submukóza tlustého střeva prostoupená žlázkami vystlanými těžce dysplastickým epitelem s přechodem ve žlázky dobře až středně diferencovaného infiltrativně v desmoplastickém stromatu mukózy i submukozy se šířícího adenokarcinomu bez hemangio- či lymfangioinvaze ve vyšetřovaných řezech.
Závěr:
A-D: Drobná ulcerace sliznice tlustého střeva pravděpodobně v ischemickém terénu bez dysplazie či malignity.
E-H: Těžce dysplastické změny sliznice s přechodem v adenokarcinom G2 šířící se v submukóze.


23.08.2018
Makropopis:
Tři punkční válečky do 4 mm délky, zpracovány ve dvou blocích.
Mikroskopie:
Plicní tkáň prostoupená téměř difuzně infiltrativně se šířícími formacemi nízce diferencovaného spinocelulárního karcinomu, fokálně podléhajícího nekrotickému rozpadu bez známek rohovění ve vyšetřovaných řezech, bez hemangio- či lymfangioinvaze. Nádorové buňky difuzně exprimují p63 a p40, bez exprese CK 7, CK20, napsinu, TTF1 a neuroendokrinních markerů.Proliferační aktivita nádorových buněk vyjádřená Ki67 dosahuje 80%.

Imunohistochemická analýza
Napsin A MRQ-60 Cell Marque: 0
TTF-1 SP 141 Ventana: 0
P63 4A4 Ventana: +3
p40 BC28 Ventana: +3
Cytokeratin 7 SP52 Ventana: 0
Cytokeratin 20 SP33 Ventana: 0
Synaptophysin MRQ-40 Cell Marque: 0
Chromogranin A LK2H10 Ventana: 0
CD56 123C3 Ventana: 0
CDX2 EPR2764Y Cell Marque: 0
Ki-67 30-9 Ventana:80%
Závěr:
Nízce diferencovaný spinocelulární karcinom G3, viz text.


Závěr:
Tumor plic LHL.
-Biopsie:Nízce diferencovaný spinocelulární karcinom G3.

Dosavadní léčba:
8/18 - odlehčovací sigmoideostomie KV
8/18 - pce pod CT kontrolou l.plíce

Provedená zobrazovací a klinická vyšetření:
8/18 - CT B+P - Zachycená část plicních bazí bez ložiskových změn, či pleurálního výpotku. Játra přim. velikosti, hladkých kontur, homogenní, fyziologické denzity, bez prokazatelných
ložiskových změn, v. portae bez dilatace, žlučník fyziologické velikosti, štíhlé stěny, bez kontrastního obsahu lumen, intra i
extrahepatální žlučovody štíhlé, volné. Pankreas nezvětšen, ohraničený, přiměřené struktury, bez ložiskových změn, d. Wirsungi štíhlý, slezina nezvětšena, srpkovitá, homogenní, přiměřené denzity. Ledviny správně
anatomicky uloženy, fyziologické velikosti a struktury, bez městnání v KPS, drobné korové cysty bilat., kalcifikace v ren. cévách, nadledviny štíhlé. St.p. aortobifemorálním bypassu - průchodný. Ostiální stenotizace t. coeliacus a AMS smíšenými pláty.Moč. měchýř střední náplně, bez defigurace, rovněž ostatní hodnotitelné orgány m. pánve bez určitých patologií.
Rektum s nepravidelně zesílenou stěnou, cirkul. stenotizující lumen v délce cca 4 cm. V perit. dutině bez průkazu volné tekutiny či patolog. lymfadenopatie. Skelet bez ložiskových změn.
Z: Cirkul. zesílení stěny rekta v.s. stenotizující TU infiltrací, bez ev. M procesu v zobrazeném rozsahu.Hemodyn. významné stenotizace truncus coeliacus a a. mesenterica superior.

8/18 - koloskopie - NÁLEZ: Na levém boku volně zaveden přístroj do rekta, hemorhoidální zona klidná, sliznice rekta prakticky ihned zavzata v exulcerovaném útvaru, zabírající cca 1/2 lumen, zasahující do 10cm od anu- 4x biopsie (5-8.vz), poté volně přes sigma, descendens, kde ve 40cm stopkatý polyp vel. 8mm, odstraněn EPE, dále přes lienální flexuru do transversa kde v 90-115cmdrobné hojící se vřídky s bělavou spodinou, v.s. ischemická kolitida?- odběr 4x biopsie (1-4.vz),. nakonec volně do céka s norm nálezem, term. ileum nejde nasondovat.
NÁLEZ: Exulcerovaný Tu rekta- odběr 4x bipsie Stp EPE stopkatého polypu vel. 8mm ve 40cm


8/18 - CT P+M - KV - CT plic a mediastina i.v.:
Levý horní lalok s nálezem nehomogenně se postkontrastně sytícího tumorozního ložiska velikosti 55x56x35 mm, s centrální dystrofií a drobnými kalcifikacemi, v segmentu S3 LHL. Levé plicní krídlo bez jiných ložisk. změn, bez pleurálního výpotku. Vpravo bez patol. ložiskových změn či fluidothoraxu, PDL s nálezem obláčkovitých intersticiálních akcentovaných opacit až s tvorbou splývající konsolidace mediobazálně v.s. zánětlivé etiologie, drobný okrsek postihuje i LDL. Mediastinum přim. kontur, bez patol. hilové či mediastinální lymfadenopatie. Podbráničné prostory s nálezem volného plynu - pooperačně. Skelet bez ložiskových změn. Ostatní zachyc. orgány epigastria bpn.
Z: TU léze S3 LHL. Zánětlivá infiltrace PDL char. pneumonie.

9/18 - RTG plic LB , RTG srdce+plic
Hrudník symetrický, spondylogenní změny Th páteře, štíhlé mediastinum, projasnění trachey ve střední čáře, ARS hrudní aorty, stín srdeční bez defigurace, přiměřený nález na plicních hilech, na LB snímku patrné 2 ložiská nepravidelného tvaru do velikosti 26x41 mm a 37x58 mm vlevo, bez zánětlivé infiltrace, bránice hladká, symetrická, volných úhlů.
Z: 2 ložisková v SPP vlevo.


RA: bezvýzn.
OA: arter. hypertense, , hepatomegalie, malá dif. eufunkč. struma
operace: st.p. excisi P hlasivky 2013 ca in situ, st.p. ABF bypassu 2009,
AA: 0
FA: Godasal 100mg tbl. 1-0-0, Prenesa 4mg tbl. 1-0-0, Sortis 20mg tbl. 1-0-0
SPA: SD, bydlí s manželkou
Abusus: 20cig. D, alkohol příl.

Dovoluji si požádat o určení optimální sekvence dalšího postupu u 2 zároveň nově diagnostikovaných malignit.

Děkuji.

Reakce: 5

Plicní tumor st. IIA by bylo ideální nechat radikálně odoperovat. V daném případě bych ale s ohledem na nutnost co nejdříve řešit adenoca rekta spíše doporučila konzultovala radioterapeuta ohledně možnosti radikálního stereotaktického ozáření plicního tumoru v co nejbližší době - před tím by bylo vhodné doplnit PET/CT trupu, aby byla jistota, že se jedná skutečně o lokalizované onemocnění. Po dokončení SBRT plicního tumoru pak přistoupit k indukční CHRT rekta, s následnou operací. Operaci plic v rozsahu levé horní lobektomie s disekcí mediastina pak indikovat s odstupem, až po ukončení léčby ca rekta. Další možností je plicní nález pouze sledovat a řešit jej operačně až při progresi (ale s rizikem, kdy může dojít k relapsu v neidentifikovaných metastázách v uzlinách hilových či mediastinálních - negativní PET/CT je jednoznačně nevylučuje).
Pozn. Zajímavé je, že u vysoce proliferujícího nádoru plic jsou dle CT patrné v tumoru kalcifikace, které spíše bývají známkou benignity procesu.

Pro oba tumory bude zásadní jejich časná a radikální resekce. Indikací k neoadjuvanci je spíše nízce uložený tumor rekta nebo nesouhlas pacienta s jeho amputací, jinak by byl tento výkon proveditelný zřejmě ihned a mohla by brzy následovat resekce plíce. Pokud bude neoadjuvance nadále indikována, spíše bych ji provedl zkráceným režimem 5-6x 5 Gy, po kterém je sice stejně vhodné vyčkat cca 8 týdnů do nástupu efektu s downstagingem a downsizingem nádoru v pánvi, ale ihned po jejím dokončení by mohl následovat výkon v oblasti hrudníku, tudíž by měl pacient 2 měsíce času na zotavení před výkonem v pánvi. Adjuvanci u nádoru plic a rekta bych řešil následně podle definitivních nálezů. Doplnění PET/CT je však vhodné a může pomoci s volbou sekvence jednotlivých kroků nebo jejich změny

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 22. 9. 2018 11:02

Souhlasím s prioritou operačního řešení. Plicní tumor je na SBRT velký. S ohledem na proliferační aktivitu a riziko přechodu do inoperabilního stadia bych nejdříve indikovala primární chirurgické řešení plicního nádoru, následně nádoru rekta. Zde je zřejmé, že musí být provedena amputace, tedy multimodální postup by měl být zvolen tak, aby umožnil co nejlepší lokální kontrolu. Případná adjuvantní chemoterapie podle definitivních nálezů, režimy užívané pro skvamózní plicní karcinom a adenokarcinom rekta nemají průnik, bude zřejmě nutný nějaký kompromis

Ke stanovení terapeutického plánu je potřeba přesný staging, tedy doplnit PET/CT. Nádor rekta je rozsáhlý, začíná těsně za svěračem. Záchovnou operaci bez nutnosti amputace vidím jako hodně nepravděpodobnou i při obvyklé chemoradioterapii. Klonil bych se proto k postupu, který navrhuje dr. Svoboda: 1. neoadjuvantní radioterapie na pánev 5x5Gy s cílem hlavně zablokovat další růst nádoru a při troše štěstí dojde také k jeho regresi. 2. Resekce plicního nádoru 3. Po zhojení po hrudní operaci resekce tumoru rekta. Nejspíše bude nutná amputace. Adjuvantní chemoterapie pak podle definitivní histologie.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 23. 9. 2018 21:16

Na základě popsaných charakteristik obou nádorů se - z již řečeného - nejvíce kloním k názoru dr. Svobody a tudíž následně i k vyjádření dr. Tomáška.