Maligní melanom kůže vlasové části hlavy a krku

18. 9. 2019 05:33

Jakou léčbu byste doporučili pro pacienta s diagnózou C443: Jiný ZN - kůže jiných a neurčených částí obličeje: Maligní melanom kůže vlasové části hlavy a krku, St. po excizi (kož.klin.) s následnou reexcizí (OPCH FN 12/16) 1,4mm, st. III.C - zahájení léčby Interferonem A. Relaps v krčních uzlinách vlevo 12/17, St. po parotidektomii superfic. s disekcí krč. uzlin vlevo I-V (2.1.18 ORL klin.FN). St. po neradik. reoperaci pro další časný relaps submandibul.vlevo (22.3.18 ORL klin.) 48 let

Ostatní diagnózy:
Sekundární lymfedém krku po extirpaci uzlin. St.p. konizaci děložního čípku v roce 2011.

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba:
Generalizace po peritoneu s ascitem, bilat.fluidotorax, lymfadenopatie mediastina dle CT z 29.3.2019 - histologicky potvrzena recidiva maligního melanomu, BRAF mut.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu:
PS dle WHO 0, bez zn. mozkových metastáz, bez komorbidit

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření: 25.4.2019
Krevní obraz: B--Le: 10,70 10^9/l B--Ery: 5,00 10^12/l B--Hb: 147 g/l B--HTK: 0,432 1 B--Obj ery.: 86 fl B--Hb ery: 29,4 pg B--Hb konc: 340 g/l B--Erytr.křivka: 13,8 % B--Trombo: 281 10^9/l
Biochemie: P/S--Bilirubin : 8 umol/l P/S--AST: 0,22 ukat/l P/S--ALT: 0,26 ukat/l P/S--GGT: 0,51 ukat/l P/S--ALP: 1,00 ukat/l P/S--LD: 2,47 ukat/l P/S--Glukóza: 6,4 mmol/l P/S--Močovina: 5,2 mmol/l P/S--Kreatinin: 77 umol/l P/S--Kys. močová: 240 umol/l P/S--Sodík: 140 mmol/l P/S--Draslík: 3,8 mmol/l P/S--Chloridy: 102 mmol/l qS--Cl korig.: 102 mmol/l P/S--Vápník: 2,24 mmol/l P/S--Hořčik: 0,97 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 292 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 286 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 73,7 g/l P/S--Albumin: 39,4 g/l
Hemokoagulace: P--APTT: 33,9 s P--APTT - R: 1,25 1 P--Protrombin. test: 13,3 s P--PT - R: 1,23 1 P--INR: 1,2 1 P--Trombin. test: 12,8 s P--Trombin.test - R: 0,97 1 P--Fbg: 5,58g/l
Spec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 3,9 umol/l Odhad glom.filtrace: qS--GF-MDRD: >1,50 ml/s qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,66 ml/s

Pozitronová emisní tomografie /CT 15.4.2019
Indikace: Zhoubný melanom trupu: stp. excizi maligního melanomu (SSM) nad levou lopatkou, Clark Ill, Breslow 1,48mm (10.12.2007). St.p. exenteraci LU axily vlevo pro pozitivitu SLN 02/2008. St.p. adjuvantní terapii Roferonem (3/2008-3/2009). Generalizace po peritoneu s ascitem, bilat.fluidotorax, lymfadenopatie mediastina dle CT z 29.3.2019. PET/CT trupu s FDG k posouzení aktuálního nálezu, před plánovaným zahájením imunoterapie. V případě nálezu jiných uzlinových metastáz než v dolním mediastinu bude doplněno histologické ověření nálezu.
Nález:
Intrakraniálně bez patol. ložisek, komorový systém štíhlý, středové struktury bez posunu.
Plicní parenchym bez ložiskových změn, adhezivní změny oboustranně dorzobazálně. Pleurální výpotek bilat. šíře do 19mm. Perikard bez zmnožené tekutiny. Drobná hiátová hernie žaludku s mírným zvýšením akumulace FDG v oblasti dist. jícnu, nevyl. zánětl. změny. V okolní tukové tkáni dvě nezvětšené uzliny kt. nevykazují zvýšenou metabol. aktivitu. V nadbrániční oblasti bez patol. zvětšených či FDG akumul. uzlin.
Ascites, metabolicky aktivní rozsíhlá nepravidelná infiltrace v pravém mezo až hypogastriu, infiltrace obklopuje ascendens, ve ventrální části jsou do ní zavzaty i tenké kličky. Mnohočetné onfiltráty či uzliny v mezenteriu. Infiltrace se nehomogenně sytí kontrastní látkou, metabol. aktivita dosahuje SUV max=9,9, v okolí jsou široké, novotvořené cévy. V retroperitoneu a v pánvi bez zvětšených či metabol. aktivních uzlin. Transversum má vyhlazené haustrace, zesílenou stěnu a zvýšenou metabol. aktivitu při zánětl. změnách.
Játra nezvětšena, norm. struktury, bez ložiskových změn. Žlučové cesty bez dilatace. Žlučník bez dilatace, s drobným konkrementem. Pankreas bez expanze, norm. struktury, ductus pancreaticus bez dilatace. Slezina norm. velikosti, struktury. Nadledviny norm.. Ledviny norm. velikosti, tvaru, uložení, struktury, duté systémy jsou štíhlé. Močový měchýř naplněn, pravidelný, bez defektů v náplni, stěny hladké, nerozšířené. Skelet bez FDG akumulujících ložisek, léze disku L5/S1.
Závěr: rozsáhlá metabolicky aktivní v.s. karcinomatóza peritonea kt. do sebe zaujímá colon ascendens a část TK, vícečetné uzliny či infiltráty v mezenteriu. Ascites, oboustranný fluidothorax. Dříve popisované uzliny v dolním mediastinu nedosahují patol. velikosti, nevykazují zvýšený metabolický obrat. Zánětlivé změny transversa. Drobný konkrement žlučníku.
Bioptické vyšetření 29.4.2019
Dva vzorky z punkce pravé části břišní stěny délky 2 a 4 mm.
Histologicky je zastižena infiltrace maligním tumorem, jehož buňky vykazují imunohistochemickou pozitivitu SOX10 a některé i Melan-A. Průkaz HMB45 je negativní.
Podle imunohistochemického vyšetření a v klinické korelaci nález hodnotíme jako metastázu maligního melanomu. Na základě žádosti onkologa provádíme genetické vyšetření BRAF mutace. Ve vyšetřovaném vzorku PROKAZUJEME mutaci genu: BRAF c.1799T>A, p.(Val600Glu).

Jakou léčbu byste doporučili?

Reakce: 2

Vzhledem k velkému rozsahu onemocnění v dutině břišní s postižením peritonea a riziku brzkých pasážových potíží bych v tomto případě doporučil cílenou léčbu s kombinací BRAF a MEK inhibitoru. Od této léčby lze očekávat rychlý nástup účinku a předejítí vážných symptomů, které by mohly předčasně ukončit onkologickou léčbu.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 18. 9. 2019 08:22

Souhlasím také s cílenou léčbou BRAF a MEK inhibitory pro rozsah onemocnění.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 19. 9. 2019 14:33