Maligní melanom s mnohočetnou generalizací

17. 9. 2018 14:39

Nynější onemocnění a dosavadní léčba 40letého pacienta: Maligní melanom, primum ignotum, po disekci levé axily pro uzlinové metastázy v 2/2018, histol.: metastázy melanomu v 17 z 26 uzlin disekátu levé axily, přítomna mutace BRAF V600E. Dle kliniky a CT vyš. v 4/2018 rychlá progrese onemocnění (kožní metastázy v levé axile a prsu, uzliny v mediastinu, játra), indikována cílená léčba dabrafenib + trametinib, s efektem rychlé parciální regrese, trvající ale pouze necelé dva měsíce, aktuálně opět rychlá progrese s elevací jaterních testů.
Ostatní diagnózy: Hyperlipidémie na dietě v dok., operace: hernie ing. bilat. v min.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu: Zatím v dobrém celkovém stavu, ECOG: PS 1.

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
CT vyšetření v 6/2018: v levém hilu nově uzlina 17 mm v příčné ose, plicní parenchym je bez ložisek, není fluidothorax. St. p. disekci axily vlevo, vlevo v axile a na hrudníku v podkoží a v kůži drobné vícečetné léze charakteru kožních MTS ve velikostní i početní progresi. Játra nezvětšená, v parenchymu difúzně vícečetná splývající MTS ložiska, objevila se mnohočetná nová ložiska – měřené léze v S7/8 L2 120 (50), vel. 120×110 mm. Nově vícečetné patol. uzliny v jaterním hilu příčně do 19 mm. Slezina hraniční velikosti, dnes s několika MTS ložisky do 15 mm. V okolí obou ledvin v perirenálním tuku vícečetná, minule patrná, drobná ložiska do 8 mm, dnes neprokazatelná, nově však patol. uzlina v RP vlevo pod renálním svazkem příčně 16 mm.
Laboratorní vyšetření v 6/2018: P_Natrium: 137 mmol/l, P_Kalium: 3,8 mmol/l, P_Chloridy: 103 mmol/l, P_Kalcium: 2,35 mmol/l, P_Bilirubin celkový: 10 µmol/l, P_AST: 2,06 µkat/l, P_ALT: 1,53 µkat/l, P_GGT: 12,41 µkat/l, P_ALP: 12,29 µkat/l, P_Laktátdehydrogenáza: 31,89 µkat/l, P_Kreatinin: 49 µmol/l, vv_eGFRepi: 2,15 ml/s/1,73 m2, P_Urea: 3,9 mmol/l, P_Kyselina močová: 238 µmol/l, P_Glukóza: 6,4 mmol/l, P_Albumin: 38 g/l, P_Celková bílkovina: 72 g/l.
B_Erytrocyty: 4,740 1012/l, B_Leukocyty: 7,730 109/l, B_Hemoglobin: 139 g/l, B_Hematokrit: 0,403, B_Trombocyty: 211 109/l, B_Neutrofily: 0,710 –, B_Eozinofily: 0,022 –, B_Bazofily: 0,005 –, B_Monocyty: 0,116 –, B_Lymfocyty: 0,147 –, B_Neutrofily – počet: 5,480 109/l, B_Eozinofily – počet: 0,170 109/l, B_Bazofily – počet: 0,040 109/l, B_Monocyty – počet: 0,900 109/l, B_Lymfocyty – počet: 1,140 109/l, B_Nezralé granulocyty: 0,3 %, B_Nezralé granulo – počet: 0,020 109/l, B_NRBC: 0,000/100 Leuko, B_NRBC – počet: 0,000 109/l, P_C-reaktivní protein: 79,4 mg/l.

Subj.: Občas pocit tlaku v pravém podžebří, citlivější i levý prs a podpažní jamka, kde nově několik drobných kožních morf. Jinak od minulé kontroly nepozoruje zásadní zhoršení stavu, nehubne, chuť k jídlu dobrá, neurol. potíže nemá, hlava nebolí, netočí se, nezvrací, kašel není, dušnost není, stolice a močení v pořádku. Teploty nemá, zimnice také ne. Houby, alkohol, jiná farmaka, potravní doplňky, dietní chybu, infekt – vše neguje.
Obj.: PS 1, normostenik, bez neurologického deficitu, KP kompenzován, eupnoe, AS pravidelná, dýchání čisté bilat. Břicho měkké, volně prohmatné, palp. lehce citlivé v pravém podžebří, kde hepatomegalie +2 cm, lien nehmatám, bez ascitu, perist. +, DKK bez otoků, nebol. V levé axile a prsu četné kožní metastázy amelanotického melanomu vel. 5 mm

Otázka:
Jaký léčebný postup byste navrhli?

Reakce: 3

Obávám se, že léčebné možnosti jsou hodně omezené. Vzhledem k preskripčním omezením u imunoterapie, nejistému výsledku schvalovacího procesu, velké agresivitě onemocnění a jeho rychlé dynamice bych podal co nejdříve chemoterapii, dokud to ještě jde.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 19. 9. 2018 16:32

Vzhledem k celkově dobrému stavu ECOG 1 i věku pacienta bych asi doporučila zkusit požádat o schválení imunoterapie nivolumabem či pembrolizumabem ve 2. linii léčby. Podpořit její schválení by mohlo i to, že kombinace dabrafenibu s trametinibem byla podávána necelé dva měsíce. Pokud by úhrada imunoterapie schválena nebyla, nezbývalo by než zkusit chemoterapii.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 19. 9. 2018 15:33

Vzhledem k tomu, že hepatotoxicita byla pouze G2 a hodnoty jaterních testů se vrátily do normy, bych jistě doporučila pokračovat v terapii nivolumabem, případně zkusit změnit terapii na pembrolizumab i když proto není žádné zásadní opodstatnění. Žádost o schválení léčby BRAF a MEK inhibitory bych ponechala jako rezervu po případném selhání anti PD-1 terapie nebo opakované toxicitě. Jednou z dalších možností by mohlo být zařazení pacienta do studie IDERA - intralezionální aplikace IMO 2125 plus ipilimumab, či pouze ipilimumab u pacientů po selhání terapie anti PD-1 protilátkami.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 5. 12. 2018 08:56