Mastektomie u generalizované pacientky?

19. 4. 2021 09:13
raritní

Pacientka 1957 WHO 0:
Poprvé vyšetřena u onkologa v lednu 2020, kdy předtím několik měsíců pozorovala rezistence v obou prsech a po delším váhání souhlasila s vyšetřením, biopsií a stanovením dg., která prokázala primárně generalizovaný bilaterální karcinom prsu.

Vstupně staging: MMG + sono 12.11.2019 : neredukující ml. žláza s nepravidelnou kresbou. V P prsu nepravidelné ložisko vel. 24x32mm v HZK, v L prsu oblast porušené struktury na ploše cca 70x40mm v HZK. Oba nálezy jsou podezřelé z malignity.
Biopsie z P prsu 22.11.2019
Histologie: infiltrace středně diferencovaným infiltrativně rostoucím karcinomem NST, ER 95%, PR 95%, ki67 15%, HER2 2+, FISH negativní.
Biopsie z L prsu 13.12.2019
Histologie: invazivní lobulární karcinom, ER 5%, PR 60%, ki67 5%, HER2 negativní
CT plic a mediastina 17.1.2020: v axilách uzliny různého vzhledu, plicní parenchym bez ložisek maligního vzhledu.
CT břicha a malé pánve 17.1.2020: vícečetná sklerotická ložiska skeletu vzhledu meta, lokací odpovídají ložiskům ze scintigrafie. Viscerální orgány nepostiženy.
Scinti skeletu: 10.1.2020 vícečetná ložiska patologicky zvýšené kostní přestavby( C páteř, 3 žebra ve střední axil. čáře vpravo, 7.žebro paravertebrálně vlevo, SI skloubení vlevo ) - metastatické etiologie.

Pacientka zahájila 1.linii paliativní léčby – hormonální terapie + ribociclib + X-geva. Léčba probíhala 3 měsíce bez komplikací, poté výrazná elevace jaterních testů, ale ani přerušení terapie a snížení dávky hodnoty JT nezlepšily, až po aplikaci kortikoidů došlo k normalizaci výsledků. Poté proveden pokus o znovunasazení palbociclibu, ale situace se opakovala, takže pacientka pokračovala dlouhodobě pouze v samotné hormonální terapii inhibitorem aromatázy (jaterní testy jsou zcela normální).

Průběžný staging prokázal nepochybnou efektivitu terapie ( MMG, CT, scinti - 6/20 a 10/20 )
Aktuálně je scintigrafie prakticky negativní, CT nálezy stabilizované, ale nově došlo k lokální progresi pouze v L prsu, kde byly v biopsii méně exprimované hormonální receptory.

Kontrolní staging:
MMG + sono 3/21: ložiska v obou prsech maligního vzhledu, jedno ložisko v dx. prsu v mírné regresi, druhé nediferencuji. ložisko v L prsu je větší v PD ( 38x18mm )a četnější jsou i satelity v jeho okolí. Axily volné.
CT hrudníku + břicha a MP 3/21: meta proces ve skeletu je neměnný, další generalizace nebyla prokázána.
Scinti skeletu 3/21: bez významných ložiskových přestavbových změn ve smyslu meta, degenerativní změny nosných kloubů
Laboratoř 3/21 normální včetně markerů

Prosím tedy o názor a doporučení dalšího postupu: pac. je ve výborném biologickém stavu, pracuje. Lokálně onemocnění progreduje pouze v L prsu, kde byly slabší hormonální receptory, ostatní nález je dlouhodobě stabilizovaný.

Možnosti dalšího postupu:
1. bilaterální mastektomie s vyš. SLN a dál pokračovat ve stávající hormonální terapii
2. RT na oblast obou prsou a také dál pokračovat v hormonální terapii
3. změna systémové léčby ( Faslodex, everolimus + exemestan, chemoterapie ? ) s/bez lokálního zásahu

Souhrnná dg: Bilaterální ca mammae:
Ca mammae l.dx. cT2cN0-1M1-OSS
Biopsie z P prsu 22.11.2019 - histologie: infiltrace středně diferencovaným infiltrativně rostoucím karcinomem NST, ER 95%, PR 95%, ki67 15%, HER2 2+, FISH negativní.
Ca mammae l.sin cT2N0-1M1-OSS
Biopsie z L prsu 13.12.2019 - histologie: invazivní lobulární karcinom, ER 5%, PR 60%, ki67 5%, HER2 negativní (diskordantní typ), FISH negativní
- genetické vyšetření provedeno
Hormonální terapie Femara + Kisqali 2-5/20
- EX CDK4/6 ribociclib - protrahovaná hepatobiliární toxicita, přechodně kortikoterapie
- pokus o změnu CDK4/6 na palbociclib rovněž neúspěšný
- pokračuje letrozol mono

Děkuji.

Reakce: 4

Jedná se o typický lobulární karcinom ( i když v pravém prsu má netypicky pozitivitu ER pouze 5%) Pokud došlo k regresi na periferii a je progrese pouze lokoregionálně, určitě bych neměnila systémovou terapii. Indikovala bych ale lokoregionální léčbu. Volila bych RT na oblast obou prsou. Mastectomie neprokázala při metastatickém karcinomu prsu benefit. Přínos RT bude stejný, jen pacientka nebude zbytečně mutilovaná.

Pokračovala bych v terapii letrozolem a antiresorpční terapii pro kostní metastázy. Operační řešení primárního tumoru v případě generalizovaného nádoru neprokázalo prodloužení přežití ani oddálení progrese, ale jen snížení kvality života. Taky bych nemocnou jen ozářila.

Taky bych doporučila RT na oblast obou mamm + svodné lymfatické oblasti + zatím pokračování v Letrozolu a denosumabu. Mastectomie by přicházela v úvahu jen jako sanační v situaci, kdy by došlo v čase k další progresi a exofytickému růstu tumoru, který by pac. obtěžoval. V případě, že by bylo nutné měnit do budoucna systémovou terapii, bylo by vhodné pokračovat v léčbě hormonální. Jde o lobulární karcinom s nízkým proliferačním indexem a hormonální dependencí, citlivost na chemoterapii bude nízká.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Děkuji za názory a doporučení, budeme se jimi řídit, pacientka absolvuje radioterapii a systémová léčba bude ponechána.

Tazatel byl s doporučeními spokojen