Mastektomie u generalizované pacientky?

19. 4. 2021 09:13

raritní

Pacientka 1957 WHO 0:
Poprvé vyšetřena u onkologa v lednu 2020, kdy předtím několik měsíců pozorovala rezistence v obou prsech a po delším váhání souhlasila s vyšetřením, biopsií a stanovením dg., která prokázala primárně generalizovaný bilaterální karcinom prsu.

Vstupně staging: MMG + sono 12.11.2019 : neredukující ml. žláza s nepravidelnou kresbou. V P prsu nepravidelné ložisko vel. 24x32mm v HZK, v L prsu oblast porušené struktury na ploše cca 70x40mm v HZK. Oba nálezy jsou podezřelé z malignity.
Biopsie z P prsu 22.11.2019
Histologie: infiltrace středně diferencovaným infiltrativně rostoucím karcinomem NST, ER 95%, PR 95%, ki67 15%, HER2 2+, FISH negativní.
Biopsie z L prsu 13.12.2019
Histologie: invazivní lobulární karcinom, ER 5%, PR 60%, ki67 5%, HER2 negativní
CT plic a mediastina 17.1.2020: v axilách uzliny různého vzhledu, plicní parenchym bez ložisek maligního vzhledu.
CT břicha a malé pánve 17.1.2020: vícečetná sklerotická ložiska skeletu vzhledu meta, lokací odpovídají ložiskům ze scintigrafie. Viscerální orgány nepostiženy.
Scinti skeletu: 10.1.2020 vícečetná ložiska patologicky zvýšené kostní přestavby( C páteř, 3 žebra ve střední axil. čáře vpravo, 7.žebro paravertebrálně vlevo, SI skloubení vlevo ) - metastatické etiologie.

Pacientka zahájila 1.linii paliativní léčby – hormonální terapie + ribociclib + X-geva. Léčba probíhala 3 měsíce bez komplikací, poté výrazná elevace jaterních testů, ale ani přerušení terapie a snížení dávky hodnoty JT nezlepšily, až po aplikaci kortikoidů došlo k normalizaci výsledků. Poté proveden pokus o znovunasazení palbociclibu, ale situace se opakovala, takže pacientka pokračovala dlouhodobě pouze v samotné hormonální terapii inhibitorem aromatázy (jaterní testy jsou zcela normální).

Průběžný staging prokázal nepochybnou efektivitu terapie ( MMG, CT, scinti - 6/20 a 10/20 )
Aktuálně je scintigrafie prakticky negativní, CT nálezy stabilizované, ale nově došlo k lokální progresi pouze v L prsu, kde byly v biopsii méně exprimované hormonální receptory.

Kontrolní staging:
MMG + sono 3/21: ložiska v obou prsech maligního vzhledu, jedno ložisko v dx. prsu v mírné regresi, druhé nediferencuji. ložisko v L prsu je větší v PD ( 38x18mm )a četnější jsou i satelity v jeho okolí. Axily volné.
CT hrudníku + břicha a MP 3/21: meta proces ve skeletu je neměnný, další generalizace nebyla prokázána.
Scinti skeletu 3/21: bez významných ložiskových přestavbových změn ve smyslu meta, degenerativní změny nosných kloubů
Laboratoř 3/21 normální včetně markerů

Prosím tedy o názor a doporučení dalšího postupu: pac. je ve výborném biologickém stavu, pracuje. Lokálně onemocnění progreduje pouze v L prsu, kde byly slabší hormonální receptory, ostatní nález je dlouhodobě stabilizovaný.

Možnosti dalšího postupu:
1. bilaterální mastektomie s vyš. SLN a dál pokračovat ve stávající hormonální terapii
2. RT na oblast obou prsou a také dál pokračovat v hormonální terapii
3. změna systémové léčby ( Faslodex, everolimus + exemestan, chemoterapie ? ) s/bez lokálního zásahu

Souhrnná dg: Bilaterální ca mammae:
Ca mammae l.dx. cT2cN0-1M1-OSS
Biopsie z P prsu 22.11.2019 - histologie: infiltrace středně diferencovaným infiltrativně rostoucím karcinomem NST, ER 95%, PR 95%, ki67 15%, HER2 2+, FISH negativní.
Ca mammae l.sin cT2N0-1M1-OSS
Biopsie z L prsu 13.12.2019 - histologie: invazivní lobulární karcinom, ER 5%, PR 60%, ki67 5%, HER2 negativní (diskordantní typ), FISH negativní
- genetické vyšetření provedeno
Hormonální terapie Femara + Kisqali 2-5/20
- EX CDK4/6 ribociclib - protrahovaná hepatobiliární toxicita, přechodně kortikoterapie
- pokus o změnu CDK4/6 na palbociclib rovněž neúspěšný
- pokračuje letrozol mono

Děkuji.