Pokud by standardní postup, tedy 4xAC + 12x paklitaxel + herceptin nedosáhl operability je možné klasifikovat nález jako lokálně pokročilý inoperabilní nádor a uvážit možnost standardní terapie první linie - pertu + trastu + taxán , nebo z důvodů neurotoxicity taxánů a dosavadní malé účinnosti kombinace s trastuzumabem, požádat o Kadcylu RL.
Pokud je ale nález po standardní neoadjuvanci operabilní, je operace indikovaná, každý jiný postup není lege artis a je pravděpodobné, že by pojišťovna v tomto případě váhala s úhradou cílené léčby . Pokud pacientka standardní léčbu odmítne, musí vědět, že další terapie nebude tak účinná, jak by mohla být, protože bude bez cílené terapie.

Rovněž mám obavu, že odmítne-li nemocná standardní postup (operaci s pokračující léčbou cílenou a RT), odmítne pojišťovna další nákladnější složky hradit a to lze i pochopit. Takto by šlo terapii přezvat na 1. linii a pokračovat v Herceptinu do progrese. Asi by mi chyběla vůle a odvaha žádat i přidání pertuzumabu nebo převod na Kadcylu. Postoj nemocné by tak velmi omezil další léčebné možnosti, navíc s negativními dopady na již takhle nedobrou prognozu onemocnění.

S pacientkou je evidentně špatná spolupráce pokud odmítá každý racionální řešení včetně operačního. Tudíž, každé další řešení bude nestandardní. Pokud nechce operaci, lze ji nabídnout nyní radioterapii na oblast prsu a svodné lymfatické oblasti a pokračování trastuzumabem ( ovšem pokud soulasí) do jednoho roku. Víc bych se nesnažila.

Vidím to stejně, je-li nádor po neoadjuvanci operabilní, měla by e nemocná podvolit dalšímu standardnímu postupu ( tj. operace a následná adjuvance). Pokud to odmítne, lze prso + svodnou lymfatiku ozářit a dokončit roční podávání Herceptinu. Dále se k tomu lze postavit až na základě další progese, což není pro nemocnou výhodné, ale někteří lidé se postě přesvědčit nedají.