Mladý muž s generalizovaným melanomem

16. 12. 2016 14:28

Pacient – 35 let, po excizi maligního melanomu zad pT3b pN1a ( 1sn z P axily, 15 LU neg ) M0
nodulární exulcerovaný melanom Clark III. Breslow 4 mm, BRAF mutace
6/15 excize + SLU
6/15 reexcize + disekce axily
9/15 – 8/16 Roferon adjuvantně
8/16 meta do plic, skeletu, v.s. L ledviny
8-10/16 Dabrafenib - Tafiniar 150 mg 2x denně
11/16 febrilie, léčbě přerušena, pokrač v dávce 100 mg 2xd do 18.11.16
11/16 nově 3 ložiska v játrech S2,S4B S5, MR možnost hemangiomů, dop kontrola za 6 měs
od 25.11.16 Trametinib (Mekinist) 2 mg do 12.12.16

12.12.16 – epi paroxysmus – meta do mozku
MR – mnohočetná ložiska metastaz v mozku - intraaxiálně infra i supratentoriálně
indikována paliativní radioterapie

Dotaz :
Pacient je ve výtečném stavu, klinický stav vůbec neodpovídá popsaným nálezům
Je možná ještě nějaká léčba po radioterapii mozku, pokud bude i nadále v takto dobrém stavu ?

Děkuji

Reakce: 3

Bohužel, v aktuální situaci lze nabídnout jen paliativní chemoterapii. Indikovat moderní imunoterapii nyní nelze, postižení mozku je symptomatické (proběhlý epi paroxysmus), navíc její benefit je při tak velkém postižení sporný. Osobně si myslím, že další postup bude spíše symptomatický.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 18. 12. 2016 18:11

Odpověď samozřejmě není jednoduchá. Ještě zůstává nezodpovězený nález v játrech. Pokud by se jednalo i o jaterní metastázy, přicházela by v úvahu asi pouze paliativní chemoterapie, protože by byly postiženy dva, na léčbu nejhůře odpovídající orgány. Pokud by však byly metastázy pouze v CNS a po ozáření by byl stav stabilizovaný, bez progrese, přicházelo by v úvahu jednak pokračování kombinované cílené léčby- případně vzhledem k teplotám změnit na kombinaci Zelboraf plus Cotellic nebo imunoterapie nivolumabem, nebo pembrolizumabem - oba postupy by ale musely být předem schváleny ZP.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 19. 12. 2016 07:24

V současné době nelze dle úhradové vyhlášky pacientovi nabídnout jen paliativní chemoterapii. nutno prodiskutovat s pacientem vzhledem k nízkému benefitu a vysoké toxicitě. Pokud by došlo k stabilizaci mozkových metastáz v úvahu připadá biologická léčba vemurafenib + cobimetinib. Nutno ale žádat schválení RL. Možnosti imunoterapie anti PD-1 jsou sporné.
Osobně bych volil jen podpůrnou léčbu.

MUDr. Eugen Kubala
MUDr. Eugen Kubala 19. 12. 2016 07:41