Mnohočetná generalizace maligního melanomu

10. 10. 2018 07:10

Postup v léčbě 65letého pacienta s diagnózou C180: St.p. hemikolektomii vlevo pro KRCA s meta do jater (2/2018). C443: St.p. excizi melanoblastomu z levého stehna, melanomu 1/17, následně exenterace levého třísla pro uzlinové metastázy a další reexcize jizvy (7 a 8/2017), sonograficky (31. 1. 2018, 10/2017 a 3/2017) tříselné uzliny beze změn, bez podezření na maligní transformaci. St.p. pravostranné bronchopneumonii, dif. dg. meta do plic (3/2018). St.p. non-Q IM anterosept. v rámci hospitalizace (3/2018).
Minimálně 4 metastázy v játrech, které v.s. souvisejí s karcinomem tračníku, dále několik metastáz v uzlinách retroperitonea paraaortálně a při pankreatu. Dva FDG akumulující útvary v podkoží levého boku, ty s největší pravděpodobností odpovídají uzlinovým metastázám melanoblastomu (PET/CT 29. 3. 2018) – potvrzena V600E mutace BRAF.
Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): Mnohočetná generalizace maligního melanomu – I. linie.
Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): WHO 0.
Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
PET/CT trupu 18FDG s k. l. i.v.
29. 3. 2018 09:00
Indikace: CA lienální flexury, meta jater a uzlin. St.p. levostranné hemikolektomii (2/2018). St.p. excizi MLB levého stehna a exenteraci uzlin levého třísla pro meta (1–7/2017). Staging.
Nález: Hyperplazie sliznice pravé maxilární dutiny, mírná nástěnná i vlevo. Krk a axily bez lymfadenopatie. V mediastinu v okolí trachey a kariny několik uzlin vel. do 7×8 mm, SUVmax 2,1. V pravém plic. hilu ojedinělá zvětšená uzlina vel. 12×8 mm, SUVmax 2,7 reaktivního charakteru, vlevo menší o vel. 7 mm. Plíce bez ložisek podezřelých z metastáz. V pravém horním laloku laterálně okrsek opacity mléčného skla o vel. 18×15 mm s diskrétní akumulací FDG, SUVmax 1,2, jedná se o pozánětlivé reziduum. Nevelké adheze bilat. v plicních vrcholech a S1 vpravo dorzálně subpleurálně. Pleurální dutiny bez tekutiny. Srdce nezvětšené, v perikardu bazálně proužek tekutiny šíře kolem 8 mm.
Játra nezvětšená, v obou lalocích několik hypodenzních, FDG akumulujících metastáz - 2 ložiska v S2 vel. do 8 mm, v S7 podbráničně vel. 8 mm a v S7/6 vel. 7 mm, SUVmax 6,1. Další 2 drobná hypodenzní ložiska jsou v S4 a 1 v S8, ta bez zřetelně zvýšené akumulace FDG, nejspíše vzhledem k jejich velikosti, která je pod rozlišovací schopností PET. V.s. drobná cysta v S8 ventrálně. Žlučník nezvětšený, při spodní stěně drobný konkrement či kalcifikace ve stěně, žluč. cesty štíhlé. Pankreas bez zřetelných ložisek, slezina nezvětšená, homogenní. Nadledviny bez expanze. Ledviny bez solidních ložisek, ojedinělé drobné cysty bilat., dutý systém bez městnání. Moč. měchýř při menší náplni se stěnou zesílenou na 10 mm. Děloha v RVF nezvětšená. St.p. levostranné hemikolektomii. Několik FDG akumulujících uzlin v retroperitoneu paraaortálně – jsou mezi aortou a v. portae, vlevo v úrovni odstupu AMS a v oblasti levého renálního cévního svazku, dosahují vel. 17×11 mm, SUVmax 9,0. Další výrazně akumulující uzlina ventrálně při pankreatu vel. cca 8×7 mm, SUVmax 7,4. V ostatním rozsahu retroperitonea a mezenteria nejsou patol. uzliny zřetelné, přehlednost ale snížena vzhledem k prosáknutí mezenteriálního tuku. Dutina břišní bez významnějšího množství volné tekutiny. Akumulující jizva po laparotomii vlevo od střední čáry. V podkoží levého boku, pod úrovní spina iliaca ant. sup., 2 sytící se ložiska s akumulací FDG, větší o vel. 12×10×15 mm, SUVmax 5,6, těsně pod ním menší o vel. 7×6×9 mm, SUVmax 3,2. Uzliny v tříslech drobné, bez zvýšené metabol. aktivity. Skelet bez ložisek podezřelých z malignity, ventrální pseudospondylolistéza L4 s posunem o 5 mm. Výrazná IV artróza kaudální L-páteře, bilat. SI artróza.
Závěr: St. po levostranné hemikolektomii, minimálně 4 metastázy v játrech, které v.s. souvisejí s karcinomem tračníku, dále několik metastáz v uzlinách retroperitonea paraaortálně a při pankreatu. Dva FDG akumulující útvary v podkoží levého boku, ty s největší pravděpodobností odpovídají uzlinovým metastázám melanoblastomu.
Zdůvodnění zahájení léčby: Prodloužení PFS.

Jaký další postup v léčbě byste doporučili?

Reakce: 2

Snažil bych se verifikovat meta proces v játrech (pokud nebyl proveden peroperačně) a podkoží levého boku. V případě, že metastázy v játrech (a pravděpodobně i v RP) souvisejí s kolorektálním karcinomem a metastázy v podkoží levého boku s melanomem, tak bych indikoval systémovou léčbu na diseminovaný kolorektální Ca a metastázy podkoží u melanomu bych zatím řešil lokální metodou (chirurgie nebo jako 2. volbu radioterapie). Cílenou léčbu na melanom bych nasadil až v případě jasné nebo velice pravděpodobné progrese melanomu.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 12. 10. 2018 09:38

V případě dvou rozdílných a současně metastazujících malignit se vždy obtížně rozhoduje. Ložiska na boku se podle velikosti zdají extirpovatelná, takže s ověřením jejich etiologie a současně i odstraněním by neměl být problém. O další terapii by měl rozhodnout původ jaterních metastáz. Pokud by se biopticky potvrdily metastázy melanomu, dop. bych zvolit kombinovanou léčbu BRAF a MEK inhibitory. Pokud ne, léčit kolorektální karcinom.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 19. 10. 2018 09:46