Netypický ca prsu

23. 10. 2018 17:47
raritní

Pacientka - nyní 72 let, po levostranné lobectomii štítné žlázy na substituci od r 2011
Diabetes mellitus 2 typu, intolerance metforminu, nyní na dietě, dále hypertenze,
vřed. choroba gastroduodena, hypecholesterolemie, cholecystolithiasa cholesterolová, klin němá
po hysterectomii a jednostranné adnexektomii pro myomy, nekuřačka
dobré rodinnné zázemí, v rodině onkologicky nemocná jen matka - ca prsu v 60letech, zemřela v 73 letech
FA: Concor 5mg tbl. 1-0-1, Zorem 5mg tbl. 1-0-0, Letrox 75 mcg tbl 1-0-0, Palgotal 75/650 2x1
Ca tbl x1 denně , Helicid 1-0-0 na lačno, Rosucard 10 0-0-1 - vysazen , Vigantol 2x týdně 15 gtt

S karcinomem pravého prsu léčena nyní 4 roky, vstupně cT1c cN0 cM 1
lymfadenopatie v mediastinu, útlak dolního segm bronchu centrálně,
ložisko v pravé plíci, meta do skeletu, zvýšené NSE a CgA
biopsie z tumoru prsu: neuroendokrinní tumor G2, ER 100%, PR 100%, HER 2 1+, Ki 67 7%
CHT - 6 - 11/14 Paklaxel weekly
od 7/014 denosumab s.c. do 1/17 - 35 aplikací
9/14 PR - mírná regrese hrudní lymfadenopatie
HT - od 19.11.014 - Likarda 2,5 mg 1-0-0 do 9/17
PR trvala do 9/17
tumor v P prsu dle UZ není patrný, trvá regrese ložiska v P plíci i lymfadenopatie, játra bez meta, skelet SD

9/17 PD - skelet
HT - od 19.9.17 Faslodex
+ znovu do medikace Xgeva/ přechodně přerušena pro nutnou extrakci zubu

10/18 zvýšení NSE, elevace Ca 15-3, CgA v normě
Nově generalizace do jater, plíce SD, tumor prsu bez progrese, scinti skeletu objednáno

Klinicky dobrý stav, PS 1, nově jen pocení v obličeji, jinak bez karcinoidového syndromu, bolesti SI skloubení VAS 2-3
Faslodex končíme, zatím pokračujeme v Xgevě

Prosím o návrh léčebného postupu.
Nová verifikace z meta ložiska jater ?



Reakce: 5

Nádor je vysoce hormonálně dependentní a má malou růstovou aktivitu, v první řadě bych asi uvažovala o léčbě kombinací exemestan + everolimus. Pokud by léčbu nemocná netolerovala, bylo by možné zkusit metronomický kapecitabin. Neměla ještě také tamoxifen, který bych si ale ponechala spíše jako udržovací léčbu. V případě, že máte pochybnosti o souvislosti nálezu v játrech a diagnóze MBC, tak biopsii zorganizujte, ale pokud má vyšší markery a odpovídající kliniku, není to možná nutné.

Pokud je pacientka v dobrém stavu, tak bych určitě odebrala vzorek z tumoru z jater. Podle dokumentace měla pacientka již v roce 2014 dg z prsu neuroendokrinní nádor- při T1c měla postižení plic a mediastina, nabízí se tedy otázka, zda se již v roce 2014 nejednalo o metastázu neuroendokrinního nádoru z plic do prsu (což jsme již viděli). Pokud by histologie potvrdila neuroendokrinní nádor- léčila bych pacientku dál podle fenotypu a doporučení pro léčbu této malignity.

Pokud je některé z meta ložisek dostupné pro verifikaci, učinil bych ji. Primární tumor byl totiž pro prs atypický a při jeho diseminaci by dominovaly jiné postupy, než jaké jsou používány. Jinak bych rovněž zůstal u endokrinní léčby posílené o mTOR inhibitor s cílem více oddálit event. chemoterapii.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 26. 10. 2018 11:32

Též bych se klonila k verifikaci jaterního meta ložiska - lze-li. Mohlo by to hodně pomoci k rozhodnutí o dalším postupu. U neuroendokrinního tumoru by měl být postup odlišný, než u klasických histologických variant ca prsu. Vysoká pozitivita hormonálních receptorů by však spíše odpovídala ca prsu klasičtější varianty.

Předpokládám, že jde o primární nádor prsu. Jde o vzácnou variantu, pro léčbu nejsou úplně přesná doporučení. Doporučuji biopsii metastázy, heterogenita mezi primárním tumorem a metastázou je relativně častá. Pokud bude výsledek histologie z metastázy obdobný jako biopsie z prsu, tak bych volil léčbu co nejšetrnější, chemoterapii bych nechal v rezervě. Dobrou možností je režim exemestan + everolimus.
Everolimus má nakonec na základě studie RADIANT 4 velmi dobrá data i pro léčbu metastatického atypického karcinoidu plic, pokud by byl primární nádor v plicích.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.
MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. 28. 10. 2018 22:49