Posouzení odpovědi na imunoterapii

25. 8. 2020 15:25

Vážené kolegium,
prosím o návrh dalšího postupu, o zhodnocení odpovědi na nivolumab na základě validačního CT.
Pac. r. 1958, kromě hypertenze bez vážnějších komorbidit. Ve zkratce:
pac. po opak. extirpaci a disekci levé axily pro metastázy mal. melanomu v levé axile, primum ignotum, dg. 7/2019, BRAF bez mutace. PET/CT 1/2020 s nálezem kromě meta v levé axile i dva noduly v pravé plíci, jinak bez patologie.
Ještě před zahájením léčby provedeno ještě čerstvé LD CT hrudníku pro možnost srovnávání - 9.3.2020 ( v levé axile několik patologických mas,.... nativně jen o mezeně hodnotitelné,.... většího rozsahu....některá plicní ložiska bilat zvětšila, některá nově (14mm, další 26mm...).
Zahájena od 17.3.2020 imunoterapie nivolumab 240mg á 14 dnů. Vzhledem ke krvácení z tumoru levé axily provedena paliativní hemostyptická RT na oblast metastázy v levé axile 25.5. - 29.5.2020.
TUM S100: 0,593....0,457....0,117....0,124, LD: 23....9,35.....5,86.....3,75
1. přešetření 14.7.2020 CT hrudník až břicho: ............Závěr: Patologická masa levé axily se od CT z 3/2020 významně zvětšila, nyní infiltruje i měkké tkáně paže a hrudníku. Nově jsou patrné nesčetné satelitní ložiska v měkkých tkáních okolí (blíže viz popis). Stávající ložisk. změny pravého plicního křídla se zmenšily, nebo zcela vymizely, nově však v S1/2 vlevo prokazuji bilokulár. ložisko nasedající na pleuru, v.s. meta. Nově je patrný denzní postkontr. se sytící uzel v.s. meta v dutině břišní subfrenicky vlevo. Nově i hypovask. expanzivní tumor. léze v těle pankreatu (blíže viz výše) - duplicita, meta?

2.přešetření - kontrolní validační CT 19.8.2020: Tumorózní infiltrativní masy v oblasti levé axilly, paže a lopatky se od minula zmenšily, měření jen orientační, pro srovnání nyní cca 105x95 mm axiálně, minule 150x130 mm ve stejné výši.Jedno satelitní meta ložisko na dist. části paže mediálně se zvětšil z 20 mm na 32 mm, další ložisko se mírně zmenšilo, ale nyní se více sytí. Satelitní ložisko podkoží hrudní stěny pod axilou je stac. velikosti. Edém ...měkkých tkání na předloktí a ruce se zmenšil, na paži je podobný jako minule. ....Zvětšila se konsolidace v levém horním laloku subpleurálně, ..... bronchiektázie uvnitř konsolidace - vzhledem k lokalizaci se nejspíše jedná o poradiační pneumonitidu. Protáhlý nodulus v S4 dx. se zvětšil z 12x7 mm na 18x9 mm, bez nových ložiskových změn plic. V mediastinu nejsou patrné zvětšené lymfatické uzliny.
Minule popisované meta ložisko subfrenicky vlevo za slezinou vymizelo.Játra a slezina bez ložisek. ......
Ložisko v oblasti dorzální části těla pankreatu se výrazně zmenšilo, nyní 13x15 mm axiálně (minule popisováno 13mm), prorůstá do lumen v. lienalis. .....


Závěr: Tumorózní infiltrativní masy v oblasti levé axilly, paže a lopatky se od minula zmenšily.
Jedno satelitní meta ložisko na dist. části paže se zvětšil, další ložisko se mírně zmenšilo. Satelitní ložisko podkoží hrudní stěny je stac. Edém měkkých tkání na předloktí a ruce LHK se zmenšil, na paži je podobný jako minule.
Zvětšila se konsolidace levé plíce, nyní se táhne podél laterální hrudní stěny subpleurálně až do baze - v.s. poradiační pneumonitida. Nodulus plíce v S4 dx. se zvětšil. Minule popisované meta ložisko subfrenicky vlevo vymizelo.
Ložisko v oblasti dorzální části těla pankreatu se výrazně zmenšilo, prorůstá do lumen v. lienalis.

Otázka: prosím jak byste hodnotili přešetření? Spíše se ptám s ohledem na možné posouzení plátce - pojišťovny.
Protože je vidět, že ve srovnání s prvním přešetřením v 7/2020 onemocnění nyní s odpovědí. Klinicky zmenšení otoku LHK,
úplný ústup nelze očekávat, jiné potíže z choroby pacient nemá, tolerance dosud dobrá, bez než. účinků, pacient spokojený.
Pokud bychom ale srovnávali s CT a PET/CT před léčbou, tak se jedná o progresi. Vzhledem k agresivnímu chování
je možné, že nález v pankreatu byl přítomný už při zahájení léčby, TUM CEA, CA 19-9 i CA 72-4 v normě.

děkuji mockrát za odpověď

Reakce: 2

Dobrý den, nález bych hodnotil jako pseudoprogresi na základě komplexního posouzení. Došlo ke klinickému zlepšení stavu, zmenšení největší nádorové masy, významnému poklesu v hodnotách S100b a LD.
Ideální by bylo v těchto hraničních situacích pacienta zhodnotit v rámci multioborové komise. Rozhodnutí komise může mít pak při jednáních s pojišťovnou větší váhu než stanovisko samotného onkologa.

MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D. 26. 8. 2020 09:54

Dle uvedené dynamiky průběhu onemocnění, zlepšení klinického stavu, poklesu S100 a LD se také přikláním k pseudoprogresi. Myslím si, že současný nález umožňuje pokračování terapie Opdivem s další kontrolou v klasickém intervalu 12 týdnů.

MUDr. Ivana Krajsová, MBA
MUDr. Ivana Krajsová, MBA 27. 8. 2020 16:10