Pozitivní sentinelky - co dál?

31. 8. 2019 22:35

Dobrý den,
sešly se nám pacientky s pozitivními sentinelovými uzlinami a nejsme v MDT se schopni jednoznačně shodnout, tak moc prosím o Vaši poradu.

Pacientka č.1 paní I.K., 54let, bez komorbidit, dle vstupní mamografie a sono, uzliny zcela bez suspekce
Ca prsu .dx., st.p.kvadrantectomii +SLNB l.dx 8/8/19,
pT1bpN1(2/2sn)Mx,
invazivní mikropapilární karcinom, G2, ki 67 16% ER 90% PR 90%, HER 1+, LVI neg
vyšetřeny 2 sentinelky, v obou 5mm meta bez prorůstání přes pouzdro, v nich ki 67 20% ER 95% PR 70% HER 2+,FISH bude
Indikovali byste pacientku k exenteraci axily ?
Pokud ano a byla by bez dalších pozitivních LU, dali byste chemo, či jen IA a RT ?
Pokud ne, jakou byste volili adjuvanci ?

Pacientka č.2, paní BT, 69 let, hypertenze,dle vstupní MMG a sono, uzliny bez suspekce
Ca prsu l.sin, st.p.SE+SLNB l.sin 20/8/19,
pT2pN1(1/1sn)Mx,
invazivní NST,G2,velikosti 30mm, LVI neg, ki 67 12% ER 95% PR 95% HER 1+,
vyšetřena 1 SLN s meta velikosti 13 mm s infiltrací perinodální tkáně, ki 67 15% ER 100% PR 95% HER 1+
Stejná otázka, indikovali byste k exenteraci či se spokojili s RT ?

Velice děkuji a cením si velmi Vaší pomoci !

Reakce: 2

Pacientka č.1: Mikropapilární karcinom má podle posledních prací stejnou prognózu jako invazivní duktální karcinom. Jedná se o relativně mladou a zdravou pacientku( tedy pacientku, u které bych zvažovala adjuvantní chemoterapii ). V současné situaci- 2 pozitivní uzliny bych u pacientky s Luminlaním A nádorem nezvažovala adjuvantní chemoterapii, pouze hormonální léčbu. Proto je další informace o stavu uzlin pro rozhodnutí o léčbě důležitá. Navíc se zdálo podle UZ vyšetření axily, že se jedná o stadiu cN0. Nelze tedy vyloučit ani postižení dalších uzlin. S pacientkou bych vše probrala a klonila bych se k disekci axily. Další rozhodující bude informace o HER2 stavu.
Pacientka č.2:Vzhledem k prorůstání před pouzdro i při Luminálním A nádoru ( infilitrací perinodální tkáně) by u pacientky měla být indikován disekce axily. Zdá se, že se jedná o relativně zdravou pacientku i když vyššího věku. Opět je ale nutná diskuse s pacientkou.

U pacientky č. 1 se jedná i přes malou velikost o makrometastázy ve dvou uzlinách , kromě těchto dvou uzlin nebyla odebraná žádná jiná, nemocná může mít tedy postižené i další uzliny, indikovala bych ji proto k exenteraci axilly. Pokud bude FISH z uzlin negativní, léčila bych ji jen hormonoterapií, pokud bude pozitivní uvažovala bych i přes nízké Ki 67 o chemoterapii s trastuzumabem. Zvážit by se na základě výsledku exenterace axilly měla i radioterapie.
Nemocná č. 2 má makrometastázu přerůstající přes pouzdro uzliny a nemá odebranou žádnou jinou, je tedy indikovaná k exenteraci a vzhledem k přerůstání přes pouzdro bych také zvažovala radioterapii. Systémové bych ji vzhledem k typu nádoru a věku léčila jen hormonoterapií, pokud nebude exenterace s nálezem mnohočetných metastáz.