Recidivující metastázy v axile

15. 7. 2020 15:37
raritní

Pacientka ročník 1953
OA: postradiační pneumonitida, přechodně kortikoterapie, HT, HLP, stp. thyreoiditidě, t.č. euthyrosa
Depresivní sy, varixy DKK. st.p. flebotromboze PDK - warfarin do 2/2015, st.p. flebitidě VSM l.dx.
St.p. kyretáži endometrtia 3x, st.p. konizaci čípku pro metaplazii 2001

Ca mammae l.dx. pT2pN0M0 G2, po mastektomii l.dx + exenterace axily r. 2013, TU 45mm a 28mm HV: multifokální invazivní lobulární karcinom G2, 5 LU negat, ER 95 % ,PR 0, KI-67 25%. c-erb-2 negat, lymfangioinvaze. Aplikována adj. CMF 6 s, Tamoxifen do 6/2016, dle pacientky bez adjuvantní RT.

1.recidiva: 2016 - 7/2016 extirpace meta v pravé axile, HV: 3 LU /4 odebraných, uzliny prorostlé meta středně dif. duktálním karcinomem infiltrujícím do okolní perinodální tukové tkáně, ER 95 %, PR 0, Ki-67: 35%, c-erb-2 negat.
Aplikována adjuvantní CHT AC 4.s., poté do 9.1.2017 adjuvantní RT na oblast LU P axily et. I-III + P nadklíček do celk. dávky 50Gy/25fr, X6+18, 4pole. NUL: poradiační pneumonitida - přeléčena Prednisonem. Od 22.2.2017 do 4.2.2020 adjuvantní IA Femara 2,5mg,

2.recidiva 2019 - 12/2019 extirpace meta v pravé axile -HV: částice 35x25x20mm tuhá, další 10x20x5mm. 1+2) ložisková subkutánně lokalizovaná recidiva invazivního high-grade duktálního kacrinomu prsní žlázy v jizvě kůže a podkoží, bez známek lymfangioinvaze a PNI, do zdravé tkáně, místy v těsné blízkosti nádoru, Ki-67: 35-40%, ER 100%, PR 0%, HE2 neu pozitivní 3+.
Od 28.01.2020 do 5.5.2020 adjuvantní bioCHT v režimu Trastuzumab 3W + Paklitaxel W, 12C, od 19.5.2020 pokračuje adj. Herceptin 600mg s.c. + Arimidex , posl. aplikace Herceptinu 10.6.2020, poté přerušeno pro hospitalizaci.

3.recidiva 2020 - 30.6.2020 resectio, disectio axillae level I et II. - HV: recidiva invazivního high-grade (grade-2) duktálního karcinomu prsní žlázy, infiltrujícího v tukové stromální tkáni kolem stř. velkých cév, s invazí do lymf. štěrbin, bez známek perineur. šíření nádoru, samostatně je metastáza duktálního karcinomu prsní žlázy prorostlá lymf. uzlinou, s invazí do okolní perinodální tukové tkáně, resekční okraje - excize provedena do zdravé tkáně, místy v těsné blízkosti nádoru. M-8500/32, C 50.9 rpT1c rpN1 M0. IHC
RTG S+P i UZ břicha bez ložisk. změn.

Vážené kolegium, prosím o váš názor na další postup.
Nyní IHC z tumoru v dokumentaci neuvádí, pravděpodobně nedošetřeno.
Adjuvantní léčba Herceptinem původně plánována 12 měs. po druhé recidivě (do 12/2020, nicméně je otázka, zda můžu v tom pokračovat, pokud zrecidivovala při této léčbě. Adjuvantní chemoterapie, capecitabin? RT již v minulosti proběhlo, reiradiace není indikována. HRT - Arimidex nově užívá 2 měsíce, ikdyž recidiva na letrozolu 12/2019.
Děkuji mockrát za Váš drahocenný čas a názor.

Reakce: 2

K rozhodnutí o další léčbě je potřeba mít výsledek histologie poslední recidivy- tedy stanovení fenotypu nádoru vzhledem k tomu, že se nádor v průběhu času mění. Druhá důležitá informace je vyloučení disseminace onemocnění. RTG plic a UZ jater je pouze orientační vyšetření, doporučovala bych buď CT hrudník a břicho plus scinti skeletu, nebo PET/CT. V případě, že nebudou prokázány vzdálené metastázy a poslední recidiva nádoru bude HER2 pozitivní, změnila bych na Kadcylu (rezistence na Herceptin, ale je nutné zažádat ZP). V případěm že bude HER2 negativní, ale ER pozitivní, pokračovala bych v Herceptinu a změnila pouze hormonální léčbu na faslodex.

Souhlasím, že je třeba získat kompletní histologii a provést restaging. Také bych při trvající HER2 pozitivitě změnila léčbu na Kadcylu, a to i v případě zjištění vzdálené diseminace.