Recidivující metastázy v axile - 2.část

11. 8. 2020 16:14
raritní

Dobrý den, prosím o Váš názor s novými výsledky přešetření, viz 1.část - vloženo sem 15.7.2020

Ve zkratce: Pacientka ročník 1953,.......
Ca mammae l.dx. pT2pN0M0 G2, po ME l.dx + exenterace axily...HV: multifokální invazivní lobulární ca G2, 5 LU negat, ER 95 % ,PR 0, KI-67 25%. c-erb-2 negat, , LVI+. Stp. CMF 6x, Tamoxifen do 6/2016, dle pacientky bez adjuvantní RT.

1.recidiva: 2016 - extirpace meta v pravé axile, HV: 3 LU ze 4 s meta stř. dif. duktálního ca, inf. do okolní perinodální tukové tkáně, ER 95 %, PR 0, Ki-67: 35%, c-erb-2 negat. Stp. adj. CHT AC 4.s., poté adj. RT na oblast LU P axily et. I-III + P nadklíček do celk. dávky 50Gy/25fr, NUL: poradiační pneumonitida - přeléčena Prednisonem. Stp. adj. IA Femara do 4.2.20.

2.recidiva 2019 - 12/2019 extirpace meta v pravé axile -HV: částice 35x25x20mm tuhá, další 10x20x5mm. 1+2) ložisková subkutánně lokalizovaná recidiva invazivního high-grade duktálního kacrinomu prsní žlázy v jizvě kůže a podkoží, bez LVI a PNI, Ki-67: 35-40%, ER 100%, PR 0%, HE2 neu pozitivní 3+.
Od 28.01.2020 do 5.5.2020 adjuvantní bioCHT v režimu Trastuzumab 3W + Paklitaxel W, 12C, od 19.5.2020 pokračuje adj. Herceptin 600mg s.c. + Arimidex , posl. aplikace Herceptinu 10.6.2020, poté přerušeno pro recidivu.

3.recidiva 2020 - 30.6.2020 resectio, disectio axillae level I et II. - HV: recidiva inv. high-grade (grade-2) duktálního karcinomu prsní žlázy, infiltrujícího v tukové stromální tkáni kolem stř. velkých cév, s invazí do lymf. štěrbin, bez PNI, samostatně je metastáza duktálního karcinomu prsní žlázy prorostlá lymf. uzlinou, s invazí do okolní perinodální tukové tkáně, excize provedena do zdravé tkáně, místy v těsné blízkosti nádoru. rpT1c rpN1 M0. IHC. RTG S+P i UZ břicha bez ložisk. změn.

De doporučení kolegia doplněno FISH s poslední recidivy - negativní. Dále PET/CT: ..... pooperač. nález v pravé axile .
Nově několik nodulů obou plic. křídel oproti 6/2017, metabolicky neaktivních, nicméně nutno považovat za potenciálně metastatické. (v popisu tři ložiska 4-7mm, jedno paramediastinálně 11 mm S5 sin.). Podobně lehké zvětšení LU v pravém plic. hilu nemá jednoznačně metastatický charakter, je však nutné další sledování (LU 17mm vpravo s SUV 2.0).

T.č. trastuzumab přerušen. Zvažovala jsem doplnit bronchoskopii + EBUS s histol. verifikací LU v pl. hilu a další FISH
z této metastázy, ale je otázkou, zda by to bylo přínosné - výtěžné, riziko další prodlevy, SUV hraniční. Spíše možná změna hormon. terapie na Faslodex, bez Herceptinu. a event. znovu rebiopsie případné recidivy vhodné k punkci?

Děkuji mnohokrát za váš názor.

Reakce: 5

Patrně se jedná o heterogenní nádor ER a HER 2 pozitivní. S ohledem na průběh onemocnění předpokládám, že pospané ložiska na plicích budou metastázy a onemocnění je diseminované. Pokud bychom předpokládali, že se jedná o metastázy agresivnější složky nádoru- tedy HER2 pozitivní, tak by pacientka měla být nyní léčena Kadcylou ( po selhání trastuzumabu). Nevíme to ale jistě a proto bych nyní onemocnění nazvala metastatickým ER pozitivním HER 2 negativním ( histologie z axily) a pacientku bych léčila kombinací faslodex a inhibitor CDK4/6 ( inhibitory CDK 4/6 mají efekt i u HER 2 pozitivního karcinomu prsu). Při event. progresi bych potom verifikovala metastázy z plic.

Je asi pravděpodobné, že je onemocnění generalizované. Vzhledem k poslední histologii nejspíš není možné indikovat anti HER2 terapii, nádor je hormonálně pozitivní s vysokým grade, Také bych asi zahájila další linii hormonoterapie a požádala o CDK4/6 inhibitor.

Za současné situace se jedná vs. o generalizaci heterogenního ca prsu, t.č. bez potvrzení HER 2 pozitivity v poslední recidivě. Optimální by byla kombinace fulvestrantu s CDK 4/6 inhibitory.