Vážené kolegium, prosím o návrh dalšího postupu, další linie systémové léčby u 57leté pacientky s hypertenzí a paranoidní schizofrenií t.č. komp., v chronické medikaci Prestance, Reagila, Risperidon. Dg: duplicita synchronní:
1) sarkomatoidní karcinom metastatický primum ignotum - stp. levostr. hemikolektomii, resekci kaudy pankreatu, resekcí bříšní stěny a resekci periton. metastáz pro metastázu ve stěně tlustého sřeva 20.2.2026, NGS negativní, MSS, PDL-1: pozitivní (TPS 60%), CPS 67,8.
2) synchronní papilární karcinom levé ledviny pT1a N0 M0, ISUP 2, stp. enukleaci - 20.2.2026 - údaj o pozit. chir. okraji, dle operačního protokolu a operatéra doresekováno.

Operace: 20.2.2026 Hemicolectomie levostranná, resekce kaudy pankreatu, enukleace tumoru ledviny, resekce břišní stěny, resekce 2 meta na tenkém střevě.

HV: A-C/ Resekovaná tkáň ledviny s infiltrací strukturami papilárního renálního karcinomu, nukleární grade 2 dle WHO/ISUP, s fokálním nakupením stromálních pěnitých makrofágů. Nádorové buňky jsou CK7, PAX8 a AMACR pozitivní. Nádor bez invaze přes renální kapsulu. Resekční okraj fokálně pozitivní. C64: 82603; G2; C649; pT1a
HV1/ A/ Metastasa sarkomatoidního karcinomu. HV2/ B,C/ Vazivově tuková tkáň bez neoplasie, uzlina nepřítomna. A-J/ Stěna tlustého střeva s přilehlou tukovou tkání, s rozsáhlou infiltrací nediferencovaným vřetenobuněčný nádorem, rozsáhle ulcerovaným a nekrotickým, ostře vymezeným vůči pravidelné kolické sliznici. Nádorové buňky jspu fokálně CK AE1-3 a CK 8/18 pozitivní, se slabou dispersní pozitivitou aktinu a blokovou pozitivitou p16, ojediněle fokální pozitivita GATA3. Nález je identický jako v předchozí B-284/26 a odpovídá metastatickému sarkomatoidnímu karcinomu neznámého origa (možné urogynekologické origo). Klinicko-patologická korelace nutná. K/ Vazivově tuková tkáň s metastasou výše popsaného nádoru. L-N/ Tuková tkáň omenta s infiltráty výše popsaného nádoru. O-R/ Stěna resekčního okraje tlustého střeva bez průkazu neoplasie. S-V/ Stěna resekčního okraje tlustého střeva bez průkazu neoplasie. W,X/ Stěna tenkého střeva bez průkazu neoplasie. Y,Z/ Stěna tenkého střeva s metastasou výše popsaného karcinomu. A1/ Pravidelná lymfatická uzlina bez průkazu neoplasie. B1/ Částka vazivově tukové tkáně s jizevnatou fibrosou. C800   - Zhoubný novotvar, primární lokalizace uvedena jako neznámá

Vyšetření: 15.4.2026 PET/CT: RES: st.p. levostranné hemicolectomii pro rozsáhlý tu lienální flexury,... (histolog. metastat. sarkomatoidní karcinom)
- vícečetné, převážně velmi vysoce až extrémně metabolicky aktivní, patolog. formace v DB mezi střevními kličkami, praec. l.dx., odpovídající MTS rozsevu uvedeného tu, formace nejsou na CT vyš. z 1/26 v terénu nahloučených střev. kliček přesvědčivě patrné, v případě levostranného největšího a nejvíce akumulujícího ložiska možná, vzhledem k původnímu nálezu, lokální recidiva,
- solitární fokus patologické akumulace v játrech - MTS, v CT obraze rovněž nově od 1/26,
- mimo játra a oblast DB nyní bez jednoznačné disseminace onkoprocesu, nově ojedinělý nespecific. micronodulus v hor. laloku levé plíce, v PET/CT obraze t.č. bez průkazu FDG avidního neoplast. procesu v gynekologické oblasti, rovněž tak ve fyziologicky FDG vysoce akumulujícím terénu urotraktu t.č. bez manifestní patologie, detailněji a dále viz popis

TERAPIE: od 18.5.2026 zahájena I.linie paliativní CHT v režimu CBDCA + Paclitaxel, profyl. RF 2x pro hematol. tox. max.NUL: neutropenie gr. 3-4

Restaging. vyš. 21.8.2026 - CT trupu: Závěr: St. p. břišní operaci pro objemný Tu v levém hypochondriu v obl. colon transversum, st. p. resekci Tu levé ledviny - st. p. levostranné hemicolektomii, resekci ocasu pankreatu, enukleaci Tu levé ledviny, resekci 2 mts na tenkém střevě v 2/2026. Od PET/CT z 15. 4. 2026 se zvětšila mts v S4 jater (16mm, minule 11mm), nově je patrná hypodenzita v S5 jater (7mm) - v. s. nová mts. Pac. s minimálním množstvím intraabdominálního tuku - na PET/CT popisované mts mezi střevními kličkami nelze v CT obraze oddiferencovat od střeva, nález nelze srovnat - zvážit korelaci s novým PET/CT.

RES: 56-letá pacientka s nově dg. objemným tumorem v levém hypochondriu s komunikací s colon transversum a descendens, cysta levé ledviny Bosniak IV. - v.s. cystický tumor. Kolonoskopicky v sigmatu/colon desc cca 45 cm od anu tumorózní exulcerovaná, susp nekrotická léze tvořící "kapsu " vs penetrovanou do jiného úseku kolon - HV diff dg v.s vřetenobuněčný sarkom, či sarkomatoidní varianta karcinomu, dediferencovaný nález s vysokou proliferační aktivitou, druhé čtení HV -sekundární infiltrace tlustého střeva high-grade maligním tumorem. Na prvním místě se jedná o metastázu sarkomatoidního karicnomu s možnou primární lokalizací v děložním čípku (v případě adenokaricnomu) či vývodných cestách močových. Dne 20.2.2026 provedena hemicolectomie levostranná, resekce kaudy pankreatu, enukleace tumoru ledviny, resekce břišní stěny, resekce 2 meta na tenkém střevě- histol. v ledvině papilární renální karcinom, resekce R1, grade 2 dle WHO/ISUP, Resekční okraj fokálně pozitivní, dle oper. protokolu doresekováno. Ve stěně tlustého střeva nediferencovaný vřetenobuněčný nádor, rozsáhle ulcerovaným a nekrotickým, ostře vymezeným vůči pravidelné kolické sliznici - nález je identický jako předchozí - odpovídá metastatickému sarkomatoidnímu karcinomu neznámého origa (možné urogynekologické origo). Klinicko-patologická korelace nutná. Stěna tenkého střeva s metastasou výše popsaného karcinomu, ostatní res. okraje negativní. Doplněno urolog. vyš. včetně CSK - negativní , gynekol. negativní, na PET/CT nově patol. formace v DB mezi střevními kličkami, solit. metastáza v játrech, urotrakt i gynekol. oblast bez akumutace FDG. Panel TUM - vše v normě. Zahájena CHT CBDCA + Paclitaxel od 18.5.2026, klinicky zlepšena, asymptomatická. doplněny predikce - NGS negativní, MSS, PDL-1: pozitivní (TPS 60%), CPS 67,8. Dle restagingu po 5.s. progrese v játrech - zvětšení stávající metastázy (11....16mm) a nově 7mm ložisko, další formace v DB nelze posoudit na CT.

Dotaz: prosím o návrh další terapie, pacientka pozitivní PD-L1, ale MSS. Děkuji mnohokrát za váš čas a názor.