O adjuvanci by mohlo rozhodnout genetické vyšetření. Pokud by nemocná byla BRCA1/2 pozitivní, mohla by dostávat rok olaparib podle studie Olympia. Vzhledem k dokumentované chemorezistenci, by to bylo velmi racionální. Pokud se nejedná o hereditární nádor, byl by vhodný capecitabine podle studie Create X. Další nestandardní možností by byla karboplatina weekly, zvlášť pokud by RL neschválil olaparib. Ohledně radioterapie bych konzultovala radioterapeuta, myslím, že i když byla resekce R0, mohlo by být prorůstání do svalu důvodem k zajišťovací radioterapii.

Vzhledem k (ne)dosažené odpovědi po NACT by podání capecitabinu bylo zcela na místě. Zařazení jiné cytostatické léčby, i odmítnuté karboplatiny, je sporné. Pro indikaci olaparibu by byla zapotřebí genetika s potvrzenou hereditární závislostí. Indikaci RT vidím při potvrzené R0 resekci (přes uvedený nález) rovněž jako spornou, navíc je pravda, že o něco lepší lokální kontrola asi prognózu celkovou a riziko vzdáleného relapsu až tak neovlivní.

Vzhledem k progresi onemocnění těsně po skončení adjuvantní chemoterapie lze onemocnění považovat za chemorezistentní. Doplnila bych přešetření na vzdálené metastázy ( PET/CT), žádalo o rychlé genetic ké testování. V případě , že nebude prokázána disseminace ce v genu BRCA bych volila adjuvantní Olaparib i když se jedná opět o tbl ( není ale jasné, jaká je pcientka pojišťovna). Pokud by byla BRCA negativní, volila bych capecitabine nechala nádor vyšetřit NGS.

Určitě rychlé testování na BRCA 1,2 a též provedení PET/CT k vyloučení případné generalizace. Adj. RT po RME, při RO a negativitě uzlin není dle běžných guidelines indikovaná. Dle průběhu se jedná o skutečně chemoresistentní onemocnění, t.č. již u TNBC.
V případě pozitivity BRCA by v adjuvanci určitě mělo smysl žádat Olaparib na par. 16 a jinak, jak píše paní primářka by bylo vhodné NSG testování a následně dle výsledků případně totéž - tj. žádost na ZP. Nechat pacientku bez adj. léčby by byl obrovský risk, nicméně dát jí kapecitabin nemusí stačit, ale je to určitá varianta - pokud by nic jiného nebylo možné.