Když nemocný odmítá punkci, kastraci tedy asi chtít nebude.
Tedy LHRH analoga na prostatu a denosumab na kosti.

Dobrý den,
to je opravdu zapeklitý případ. Asi bych nejdříve předpokládala, že jde o diseminaci nádoru prostaty, navíc primární nádor prostaty nebyl dosud léčen a volila bych cestu terapeutického pokusu - bisfosfonáty a hormonální léčbu (LHRH). Pokud by nedošlo k brzké odpovědi v kostech a uzlinách (hladinu PSA nelze použít, protože pokles může nastat ovlivněním nádoru prostaty, i když by metastázy pocházely z nádoru ledviny), přidala bych léčbu zaměřenou na nádor ledviny. Metastázy můžou být ale z obou nádorů - skelet z prostaty a uzliny z ledviny, takže úvaha o terapii nádoru ledviny by byla i v případě, kdyby skelet regredoval a uzliny rostly (nebo naopak?), v úvahu přichází i paliativní radioterapie bolestivých míst.

Vhodná bude hormonální léčba karcinomu prostaty (LHRH analoga) a na kostní metastázy bych doporučil bisfosfonáty. Pacient by měl vědět, že pokud nevíme o jaké metastázy se jedná, je indikace cílené terapie na renální karcinom problematická.

Je velmi těžké říci, který nádor vlastně generalizoval. Spíše bych se přiklonil ke karcinomu prostaty (při vysokém GS může mít přes generalizaci i nízké hodnoty PSA), ale jisté to není. Bez biopsie může být těžké posoudit typ nádoru i na základě průběhu - dediferencovaný karcinom prostaty nemusí nějak významně reagovat na hormonální léčbu (takže nebudeme vědět, zda příčinou špatného účinku je typ karcinomu prostaty nebo skutečnost, že se jedná o nádor ledviny). Snažil bych se pacienta ještě jednou přesvědčit k biopsii. Když to odmítne, pak je nejschůdnější cestou LHRH (na začátek s antiandrogenem) a denosumab.

Je opravdu obtížné dobře léčit, pokud nevíme, co přesně léčíme. Bylo by dobré - jak zde už padlo - se pokusit pacienta přesvědčit k provedení histologické verifikace. Jinak bych též volila LH-RH analoga a denosumab, následně i RT na oblast prostaty, SV a svodné lymfatické oblasti. Postižení uzlin paraaortálně, parakaválně a v oblasti sin. ledvinného hilu spíše asociuje zdroj v ledvině, ale bez biopsie se o to nedá dostatečně opřít. Možná by pacientovi v rozhodování pomohlo, kdyby věděl, co případnou verifikací může získat a nebo naopak - pokud ji nepodstoupí - co může ztratit.

Z lokalizace lymfadenopatie je obtížné zvažovat původ, ze scinti skeletu se zdá postižení osteoblastické, svědčící pro postižení při ZN prostaty. U uzlinového postižení by možná pomohla PET s informací o aktivitě či inaktivitě ložisek, ostatně ani biopsie nemusí být jednoznačná při velikosti uzlin kolem 2 cm. Pokud se verifikace nezdaří, pak GnRH antagonista a denosumab. Cílenou léčbu pro generalizaci RCC až při prokazatelně definované lézi.

Přesvědčoval bych pacienta k biopsii opakovaně. Pokud by nesouhlasil, tak je otázkou konzultace vyšetření cholinový PET/CT na ONM k dif. dg. Nakonec může mít generalizaci obou onemocnění. Při nejasném primu bych začal také LHRH + bisfosfonáty, ledvinu až při histologicky verifikované generalizaci.