Nová indikační omezení přípravků v onkologii 
Už víte o změnách úhrad u enfortumabu vedotinu, olanzapinu, pazopanibu a vinorelbinu? Informujte se o novinkách.

×

Přehled případů, na které se ptali Vaši kolegové lékaři

» Onkolog, Urolog » Ostatní diagnózy » 61letý pacient s ca renis a ca prostaty

61letý pacient s ca renis a ca prostaty

29. 9. 2016
raritní
Prosím o doporučení dalšího postupu k raritnímu případu: 61 letý pacient: OA: bez interkurencí FA: léky pravidelně neužívá Alergie: neguje Abusus: kouří 5 cigaret/ den od 15 let PS 0 Ca renis, histolog: světlobb ca, pT2b N0 pMl (nadledvina) 7.5.2015 parciální nefrectomie l. sin + adrenalectomie l. sin pooperačně hospitalizace na ARK pro arytmii a respirační insuficienci Dále dispenzarizován na urologické ambulanci, prováděno UZ vyšetření břicha a malé pánve, RTG S+P, poslední vyšetření v rámci dispenzarizace v 1/2016 V 4/2016 pro elevaci PSA 5.57 ug/l,fPSA 1.79 ug/l,poměr fPSA/PSA 18.7% provedená biopsie, kde histologicky adeno ca prostaty Gleason Score 4+5, 12/12 vzorků, perineurální invaze, lymfovaskulární invaze cT2 po biopsii febrilie, prostatitida i přes profylaktické podání ATB v 5/2016 při stagingu zjištěny metastázy do skeletu a uzlin scintigrafie skeletu: mnohočetné ložiska v Th,L páteři,os sakrum vlevo CT břicha a malé pánve: uzliny 2 cm paraaortálně, v úrovní ledvinného hilu vlevo,parakaválně Vzhledem k duplicitní malignitě plánovaná biopsie uzlin pod CT, pacient ale výkon opakovaně odmítá vzhledem k předchozím komplikacím po invazivních výkonech. Prosím o doporučení dalšího terapeutického postupu, pacient s PS 0 s ca renis l.sin a ca prostaty, s diseminací do skeletu a uzlin, bez možnosti histologického ověření vzhledem k jeho nesouhlasu.
Sdílet

Reakce kolegia: 7

Když nemocný odmítá punkci, kastraci tedy asi chtít nebude.
Tedy LHRH analoga na prostatu a denosumab na kosti.

Dobrý den,
to je opravdu zapeklitý případ. Asi bych nejdříve předpokládala, že jde o diseminaci nádoru prostaty, navíc primární nádor prostaty nebyl dosud léčen a volila bych cestu terapeutického pokusu - bisfosfonáty a hormonální léčbu (LHRH). Pokud by nedošlo k brzké odpovědi v kostech a uzlinách (hladinu PSA nelze použít, protože pokles může nastat ovlivněním nádoru prostaty, i když by metastázy pocházely z nádoru ledviny), přidala bych léčbu zaměřenou na nádor ledviny. Metastázy můžou být ale z obou nádorů - skelet z prostaty a uzliny z ledviny, takže úvaha o terapii nádoru ledviny by byla i v případě, kdyby skelet regredoval a uzliny rostly (nebo naopak?), v úvahu přichází i paliativní radioterapie bolestivých míst.

Vhodná bude hormonální léčba karcinomu prostaty (LHRH analoga) a na kostní metastázy bych doporučil bisfosfonáty. Pacient by měl vědět, že pokud nevíme o jaké metastázy se jedná, je indikace cílené terapie na renální karcinom problematická.

Je velmi těžké říci, který nádor vlastně generalizoval. Spíše bych se přiklonil ke karcinomu prostaty (při vysokém GS může mít přes generalizaci i nízké hodnoty PSA), ale jisté to není. Bez biopsie může být těžké posoudit typ nádoru i na základě průběhu - dediferencovaný karcinom prostaty nemusí nějak významně reagovat na hormonální léčbu (takže nebudeme vědět, zda příčinou špatného účinku je typ karcinomu prostaty nebo skutečnost, že se jedná o nádor ledviny). Snažil bych se pacienta ještě jednou přesvědčit k biopsii. Když to odmítne, pak je nejschůdnější cestou LHRH (na začátek s antiandrogenem) a denosumab.

Je opravdu obtížné dobře léčit, pokud nevíme, co přesně léčíme. Bylo by dobré - jak zde už padlo - se pokusit pacienta přesvědčit k provedení histologické verifikace. Jinak bych též volila LH-RH analoga a denosumab, následně i RT na oblast prostaty, SV a svodné lymfatické oblasti. Postižení uzlin paraaortálně, parakaválně a v oblasti sin. ledvinného hilu spíše asociuje zdroj v ledvině, ale bez biopsie se o to nedá dostatečně opřít. Možná by pacientovi v rozhodování pomohlo, kdyby věděl, co případnou verifikací může získat a nebo naopak - pokud ji nepodstoupí - co může ztratit.

Z lokalizace lymfadenopatie je obtížné zvažovat původ, ze scinti skeletu se zdá postižení osteoblastické, svědčící pro postižení při ZN prostaty. U uzlinového postižení by možná pomohla PET s informací o aktivitě či inaktivitě ložisek, ostatně ani biopsie nemusí být jednoznačná při velikosti uzlin kolem 2 cm. Pokud se verifikace nezdaří, pak GnRH antagonista a denosumab. Cílenou léčbu pro generalizaci RCC až při prokazatelně definované lézi.

MUDr. Michaela Matoušková
MUDr. Michaela Matoušková 29. 9. 2016 22:39

Přesvědčoval bych pacienta k biopsii opakovaně. Pokud by nesouhlasil, tak je otázkou konzultace vyšetření cholinový PET/CT na ONM k dif. dg. Nakonec může mít generalizaci obou onemocnění. Při nejasném primu bych začal také LHRH + bisfosfonáty, ledvinu až při histologicky verifikované generalizaci.

doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D.
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D. 2. 10. 2016 10:10

Další případy

Indikácia CHT?

24. 3. 2024 09:44

Pacientka v roku 2019 po adnexektomii l.dx.+ apendektomii pre cystadenóm pravého ovária, histol. v apendixe nález LAMN /Low grade appendiceal mucinous neoplasm/, bez zachytenia invazívneho rastu, báza apendixu negat. Pacientka v sledovaní onkochirurg...

Ako liečiť peritoneálny mezotelióm nevhodný k CRS

29. 1. 2024 18:09

T.č. 62-ročná pacientka, ako 24ročná liečená pre Ca cervicis uteri st.p. RAT v r.1985, t.č. pri plánovanej LSK resekcii colon sigmoideum pre HG adenóm v sigme pre nemožnosť endoskopického riešenia pre nonlifting lézie ...peroperačne zistený nález kar...

raritní

Solitárne ložisko dezmoid v prednej brušnej stene

2. 10. 2023 19:22

30-ročná pacientka, doteraz zdravá. V 2. trimestri gravidity na gynekologickej ambulancii na USG náhodný nález ložiska v prednej brušnej stene - pôvodne suspekcia na myóm. Pôrod v termíne realizovaný cisárskym rezom 03/2023, pri výkone palpačne verif...

Přihlaste se k odběru newsletteru. Na nově publikované případy Vás rádi upozorníme.
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z MujPacient.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.