Indikace pooperačního ozáření prsu je jednoznačná. Zajímavá by byla i genetika (postižení 4 generací), i když u této nemocné se nádor objevil až v pozdějším věku. S ohledem na minimální velikost nálezu - větší z ložisek jen pT1b - a hlavně při zcela minimální mitotické aktivitě by odpověď na chemoterapii a cílenou léčbu byla limitovaná, ponechal bych ji tedy jen na adjuvantním AI, byť její kombinace s trastuzumabem by byla výhodnější.

Nádory s nízkou proliferací, pozitivními SR a pozitivitou HER2 občas vidíme. Pokud je HER2 vyšetřeno v certifikované laboratoři, volila bych adjuvantní léčbu Herceptinem vzhledem k tomu, že i malé HER2 pozitivní nádory i když malé mají horší prognózu. Ideální by byla kombinace inhibitoru aromatázy a herceptinu, na to však zatím nejsou data. Dala bych tedy kombinaci paclitaxel weekly a herceptin weekly 12x, po skončení paclitaxelu bych pokračovala v Herceptinu do 1 roku a nasadila inhibitory aromatázy + RT.

Nádor splňuje podmínky pro léčbu herceptinem, proto bych ji u nemocné, pokud nemá kardiální kontraindikace, indikovala. Kombinaci herceptinu s inhibitorem aromatázy, kterou by pravděpodobně dobře tolerovala, není v adjuvanci možné absolvovat, proto bych volila chemoterapii 4x AC a sekvenčně herceptin nebo paclitaxel weekly 12x s herceptinem a následně herceptin do 1 roku, už s hormonoterapií nejspíše inhibitorem + adjuvatní radioterapii.

Mohu reagovat již pouze na tři předchozí názory, my z příhraničních oblastí jsme více osloveni nízkou mitotickou aktivitou a věkem nemocné. Pokud by u nemocné byl nevšeobecný plátce, pokusil bych se s ním dohodnout na úhradě IA + trastuzumabu. U 67 leté nemocné by mne absence dat zase tak neděsila.

ILC FISH pozitivní pT1b splňuje kritéria pro aplikaci Herceptinu. Přesto, že víme, že jsou ILC na chemoterapii méně citlivé, konkrétní typ tumoru vykazuje z definitivní histologie jen nízkou hormonální dependenci. Proto bych v tomto případě volila klasickou kombinaci Trastuzumabu s AC a následně Paclitaxelem a po té sekvenčně RT + pokračování s Herceptinem v kombinaci s hormonoterapií s AIs.