Adjuvantní RT

19. 8. 2020 16:12

Dobrý den,
prosím o názor na indikaci adjuvantní radioterapie u pacientky r.1952. Děkuji.

Dg.: Karcinom pravého prsu cT2cN1 M0
CCB 16.12.2019: invazivní duktální karcinom G3, E cadherin pozitivní, ER, PR negativní. Ki67 90%.
HER2 neu skore 1+. FISH negativní.

Před léčbou: MG 11.12.2019: za dvorcem vpravo nově ložiskové zastření nepravidelného tvaru, laločnaté v průměru okolo 28 mm, jedna LU v pravé axille s vyšší denzitou.
UZ prsů: vpravo v místě hmatné rezistence na RZK je hyperechogenní nepravidelné ložisko vel. 31x22 mm,
je na č. 9, je 5 mm od okraje dvorce, je 8 mm pod kůží, bohatě prokrvené. V pravé axille nápadnější uzlina s mírnou asymetrií vel. 15x8 mm.

Stav po 6 cyklech neoadjuvantní chemoterapie AC/T do 5/2020 - ukončeno předčasně - kardiotoxicita při podání Paclitaxelu.
Podle přešetření 6/2020 parc. regrese nádoru, plná regrese uzliny v pravé axille.
Dne 26.6.2020 mastectomia l. dx. + exenter. axillae l. dx.
Histologie: nádor vel. 20x16x12 mm - invazivní duktální karcinom s neuroendokrinními rysy G2 + struktury DCIS HG. Resekční okraje bez náodr. struktur.
V axille odebráno 26 LU bez meta. pT1pN0.
Imunohistochemie : ER, PR negativní. MIB 1 ind. do 80%, E cadherin pozitivní. HER2 neu negativní, FISH negativní.

Vzhledem k předléčebnému TNM - cT2N1M0 doporučena adjuvantní radioterapie, která jistě indikována.
Ale - z exenterace 26 negativních uzlin, st.p.ablaci prsu, R0 resekce - lze RT vynechat?

Děkuji za názor!

Reakce: 3

Vzhledem k tomu, že uzlina v axile nebyla před zahájením neoadjuvantní chemoterapie hostologicky verifkovaná, nelze pouze na základě UZ vyšetření jednoznačně říct že se jednalo o uzlinu metastatickou. V pžípadě, že by byla potvrzena histologicky metastáza v axilární uzlině, jistě by byla indikována adjuvantní RT. Nyní bych to však vzhledem k ypN0 viděla na diskusi s pacientkou o nejasném přínosu adjuvantní RT. Co lze vzít taky v úvahu je fakt, že po nedokončené naodajuvantní chemoterapii se nádor pouze zmenšil, ale přetrvává. Stejná odpověď by se dala čekat v uzlině v axile. Ta je však negativní. Je tedy otázkou, zda byla určitě postižena nádorem.

Nejsem radioterapeut, takže se v rámci radioterapeutických indikací vždy radím s kolegy. Určitě bychom se měli řídit nálezem před léčbou, ale pokud vůbec byla, tak byla postižená jen jedna uzlina a exenterace byla dostatečná. Nemocná je ohrožená především systémovou rekurencí vzhledem k histologickému typu nádoru,

Souhlasím plně s názorem prim. Petrákové, Indikace k RT by byla jasná v případě, že by byla uzlina před neoadjuvancí histologicky ověřena. Takto nelze spolehlivě říci o co se jednalo a pokud bylo v rámci dissekce axily odstraněno 26 LU a všechny byly negativní je adjuvantní RT spíše možným rizikem s ohledem na lymfedém. Dalším faktorem je i provedená ablace, která sama za sebe v tomto případě RT nevyžaduje, ale pokud bychom chtěli argumentovat předchozí pozitivitou v axile, měli bychom nyní ozářit nejen spádovou oblast, ale též hrudní stěnu. Je to možná jeden z případů, které nám ukazují, že před neoadjuvancí je spolehlivější provést i verifikaci susp. LU. T.č. bych RT neindikovala, Spíše bych - s ohledem na nedokončenou neoadjuvantní CHT a triple negativitu tumoru indikovala adj. CHT.