Duktální karcinom prsu s metastatickým postižením uzlin

9. 7. 2020 21:36
raritní

Jaký bude další postup v léčbě 56leté ženy s hlavní diagnózou C504? Stav po levostranné mastektomii s exenterací levé axily pro středně diferencovaný invazivní duktální karcinom mléčné žlázy, vrůstající do dermis, s metastatickým postižením 5 uzlin z 11 odstraněných G2, pT1cpN2aM0, Nott. skore 5, ER 80%, PR 25%, MiB1 do 15%, z biopsie HER2/neu skore 3+, amplifikace prokázána (3.4.2015)

Z511 Adjuvantní chemoterapie FAC - st. po 6 seriích (4-8/2015)
Z510 Stav po zevním adjuvantním ozáření levé stěny hrudní a svodné lymfatiky tot. ref. D 50 Gy
Adjuvantní Herceptin 11/2015-8/2016 - předčasné ukončení pro pokles EF LK
Generalizace do skeletu dle PET/CT 9/2016
Paliativní cílená léčba nebyla zahájena pro sníženou EF LK
Pal. HT Tamoxifen od 26.8.2015 - 10/2018 - ukončeno pro PD
Pal. HT Arimidex od 10/2018, změna na Etruzil pro intoleranci 11/2018
Xgeva od 9/2016, EX 12/2019 pro stomat. komplikaci

Ostatní diagnózy (kód a název): OM čelisti při BMA

Nynější onemocnění a jeho dosavadní léčba (včetně zhodnocení její účinnosti a popisu příp. komplikací): viz dg, dosud pacientka léčena pal. HT pro suboptimální EF LK, nyní již podvakráte funkce levé komory v normě, recentně došlo k progresi onkol. onemocnění.

Zhodnocení celkového zdravotního stavu (včetně vážnějších komorbidit a jejich současné léčby): mladá pacientka v dobrém somatickém stavu, splňuje WHO 0-1, bez známek CNS metastáz

Aktuální výsledky laboratorních, zobrazovacích a ostatních vyšetření:
CT vyšetření 8.6.2020 KZM - Výpočetní tomografie (CT)

CT plic, mediastina, břicha a pánve. Vyš. po podání k.l. i.v., dvoufázově. Tělo a úhel levé čelisti je difuzně sklerotické s patrnou periostozou, ale bez známek akutní osteolýzy skeletu, bez výraznějších změn. Vlevo na krku několik nezvětšených lymfatických uzlin vel. do 10 mm. Stav po levostranné ME, bez jasných známek lokální recidivy. Axily i mediastinum bez průkazu zvětšených uzlin. Mnohočetné drobné noduly v plicním parenchymu vel. do 6 mm, bez jednoznačného vývoje proti minulému vyš. V pravém jaterním laloku (S6) je patrna metastáza dnes vel. až 34 mm, min. vel. 15 mm. Neměnná ložiska v L laloku vel. 3 a 6 mm, v.s. jen cysty. Neměnná hyperplázie nadledvin. Žlučník, pankreas, slezina, nadledviny a ledviny (s cystami a pozánětl. jizvami) bez patologického nálezu. Retroperitoneum, mezenterium, pánev a třísla bez zvětšených uzlin. Dutina břišní bez volné tekutiny. Mnohočetné metastázy ve skeletu - hl. osový skelet, vč. sterna, žeber, prox. končetin.
Závěr: Obraz generalizace karcinomu prsu do skeletu a solitární metastáza v jaterním parenchymu, která se opět výrazně zvětšila. V oblasti levé dolní čelisti nález v CT obraze odpovídá změnám při chronické OM.

Echokardiografické vyšetření (TTE) 8.6.2020 KARD - neinvazivní kardiologie

Levá komora: LKd [mm] 45 LKs [mm] 38 IVSd [mm] 9 ZSd [mm] 10 index. hmotnost LK [g/m2] 77,4 LVRWT 0,44 ejekční frakce LK [%] 60 diastolická funkce LK dysfunkce I. stupně E [cm/s] 43 A [cm/s] 76 Ea sept. [cm/s] 5 DT [ms] 218 E/A 0,6 E/Ea sept. 9 kinetika stěny LK normální Levá síň: LS [mm] 34 LAA [cm2] 16 Pravá komora: PK [mm] 27 báze PK [mm] 28 TAPSE [mm] 19 DDŽ [mm] 12 inspirační kolabování dolní duté žíly <50 % RAP [mmHg] 8 Hrudní aorta: bulbus [mm] 31 Ao asc. [mm] 27 Ao oblouk [mm] 28 Aortální chlopeň: normální nález Mitrální chlopeň: stopová regurgitace Trikuspidální chlopeň: normální nález Chlopeň plicnice: normální nález Perikard: normální nález Závěr: Levá komora je normální velikosti, koncentricky remodelovaná, s normální systolickou funkcí s poruchou relaxace. Levá síň je normální velikosti. Kořen aorty, vzestupná aorta a oblouk aorty jsou normální šíře. Pravá komora je normální velikosti, s normální systolickou funkcí. Pravá síň je normální velikosti. Nepřímé známky norm. tlaku v plicnici. Centrální žilní tlak je v normě. Popis chlopní viz výše. Není perikardiální výpotek.

10.6.2020 Krevní obraz: B--Le: 10,80 10^9/l B--Ery: 4,27 10^12/l B--Hb: 143 g/l B--HTK: 0,405 1 B--Obj ery.: 95 fl B--Hb ery: 33,4 pg B--Hb konc: 352 g/l B--Erytr.křivka: 14,0 % B--Trombo: 304 10^9/l B--MPV: 8,8 flBiochemie: P/S--Bilirubin : 6 umol/l P/S--AST: 0,50 ukat/l P/S--ALT: 0,22 ukat/l P/S--GGT: 0,35 ukat/l P/S--ALP: 1,88 ukat/l P/S--LD: 3,84 ukat/l P/S--Glukóza: 4,7 mmol/l P/S--Močovina: 3,0 mmol/l P/S--Kreatinin: 54 umol/l P/S--Kys. močová: 222 umol/l P/S--Sodík: 141 mmol/l P/S--Draslík: 4,7 mmol/l P/S--Chloridy: 102 mmol/l qS--Cl korig.: 101 mmol/l P/S--Vápník: 2,57 mmol/l P/S--Hořčik: 0,90 mmol/l qS--Osmol. výpočet: 290 mmol/kg qS--Osm.efekt.-výp.: 287 mmol/kg P/S--Celk.bílkovina: 78,0 g/l P/S--Albumin: 47,1 g/lSpec. bioch. vyšetření: P/S--Železo: 9,6 umol/lOdhad glom.filtrace: qS--GF-kreatinin(CKD-EPI: 1,68 ml/s

Jak pokračovat v léčbě této pacientky?

Reakce: 3

Nález visceralni metastazy by už byl důvod k zařazeni cíleně léčby, když je EF v současné době 60%. Nemocná by mohla zahájit léčbu Kadcylou za castejsich ECHo kontrol. Nádor ale osvědčil také dobrou odpovidavost na monotetapii hormonální. léčbou. Bylo by tedy také možné zahájit léčbu fulvestrantem a trastuzumabem, pokud by se EF zhoršovala, mohla by pokračovat opět jen fulvestrantem než se EF zlepší .

Při EF 60 % bych pacientce anti HER2 léčbu dala ( jedná se o prodloužení přežizí). Kadcyla by byla možnost vzhledem k nižšímu procentu poklesu EF ( i když nesplňuje indikační kritéria první linie léčby). V případě poklesu EF lze zkusit hormonální léčbu fulvestrantem, nebo standardně chemoterapii .

Meta v játrech je solitární a jaterní funkce neohrožuje, zatím bych tedy o CHT neuvažoval. Zkusil bych převedení na fulvestrant a vrátil se k trastuzumabu, byť lze předpokládat, že dojde v brzké době opět k poklesu EF. Spíše bych současně provedl SRS jaterního ložiska jak pro progresi proti předchozímu vyš., tak dokud je pro tuto metodu vhodné velikosti.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 20. 7. 2020 10:09