Pochopila jsem, že je překlep v letopočtu a k progresi onemocnění dochází v roce 2014. Krásná ukázka nádorové duplicity.
Začala bych s podáním látek modifikujících kostní metabolizmus, pokud zoledronát či denosumab už nemá nasazeny. V této situaci by byl ideálním kandidátem na aplikaci 223radia. Poměrně dlouhá doba odpovědi k primární hormonální terapii dává předpoklad odpovědi na podání hormonální léčby nové generace, tedy enzalutamidu či abirateronu. Aplikaci DOC+P bych ukončila a za kabazitaxel z výše uvedených důvodů neměnila.

V případě přítomnosti kostních meta je na místě určitě podání buď bisfosfonátů nebo Xgevy, vzhledem k již výše uvedenému souhlasím t.č. s nasazením další linie hormonální léčby.

Pacient vyčerpal všechny možnosti standardní hormonální léčby a absolvoval i první linii systémové chemoterapie. Nádor velmi dobře reagoval na hormonální léčbu a lze-li soudit z podkladů, i na chemoterapii docetaxelem, nádor byl dobře diferencovaný (GS3+4), PSA progredovalo z 29 v říjnu 2012 na 53 v současnosti. Není úplně jasné jaký je stávající stav nemocného z hlediska symptomů.
Doporučuji kontrolní CT malé pánve a břicha k posouzení uzlinového postižení, RTG plic a aktuální scinti skeletu (poslední proběhla před rokem).
Z terapeutického hlediska je již zajištěna kastrační hladina testosteronu provedenou orchiektomií v roce 2006, za nejvhodnější způsob další léčby považuji novou generaci hormonální léčby (abirateron nebo enzalutamid). Radium zřejmě nebude možné vzhledem k měkkotkáňovým meta popsaným při posledním CT.
Rozhodně doporučuji prevenci kostních komplikací (denosumab nebo zoledronová kyselina).
Nález na CT může event. přinést indikaci radioterapie v případě fokální progrese v pánevních uzlinách. Z urologického hlediska je třeba zhodnotit stav mikce včetně postmikčního residua a případně zvážit příslušná opatření.

Duplicitní NHL s nízkým rizikovým indexem relapsu lze pominout, rozhodně je však třeba řešit nález ve skeletu, tzn. zoledronát nebo denosumab, pokud již nebyly nasazeny, jelikož při meta postižení extraskeletálních lokalizací nebude úhrada podání alfaradinu schválena. Pokud není výraznější neurotoxicita, pokračoval bych v aplikaci Jevtany, neboť léčba taxany byla zřejmě velmi dobře tolerována a měla dobrou odpověď (hematotoxicita nezmiňována), jinak by ale bylo možné indikovat oba z nově dostupných preparátů hormonálních. V případě lokálních potíží (jak v oblast prostaty, tak ve skeletu) lze samozřejmě indikovat akinoterapii.

Zase poslední, ale mám omluvu, sloužil jsem. Bisfosfonáty či XGEVA jsou jasné, v postchemoterapeutickém období nemocného bych se řídil při dalším rozhodnutí věkem a výkonnostním stavem nemocného. Mladším a rizikovějším bych doporučil cabazitaxel, starším enzalutamid či abirateron.