Lobulární ca druhostranného prsu

29. 7. 2020 14:16

Pac. rč. 73 nyní v průběhu th. ribociclib Kisqali + Femara tbl pro meta skeletu se stabilizací s X gewa
při ca mamame l.sin cT3cN0 , 2017 ,
KI 67 -80% , SR poz, po neoadjuvanntí chemoth. v komb. AC á 14 dní, Pakli weekly, a HRT LHRH +TX ,po ablaci ypT2ypN3a(11/14)
stp. neoadjuvantí chemoth. v komb. AC á 14 dní ,po 2s. 3x RF od 9.10.do 9.11.2017 ,3x
stp. sekvence neoadjuvantní paklitaxel weekly 23.11.2017 do 1.2.18 ,10x
dne 27.2.2018 .ablace a EA l.sin . ložisko 20x15mm, invazivní lobulární karcinomem , v terénu projizvení nádro.lůžk s regresé s perineurálním šířením ,Chevallier 3 dle Mandard ,převažuje fibroza ,okraje neg. ,ze 14 LU 8 meta a ve 3 mikrometa M 8520/32 ypT2ypN3a(11/14)
Imunohistochemie. ER poz. 100% PR poz. 90% E cahderin neg, Her 2 neg ,KI 67-10%
stp. RT na obalst lev. hr stěny a uzlin v protonovém centru od 23.4. do 29.5.2018 , 50gy/25fr. technikou pencil beam scanning (lung sin D mean 8,84,lung dx 0, hearth 0,310 Gy, mamma dx mean 0,180 gy)
od 16.3.2018 hormonoterapie tamoxifen
od 31.7.18 adjuvantní apliakce Zoledronic acid 4mg samoplátce á 6 měs.
stp. LHRH Zoladex do 1.10.2018
po LPSK ADE Operace: 16.10.2018, LPSK - ADE bil. ovarium se žlutými a bílými tělísky.
: ovarium s bílými tělísky, cca třetina ovaria je infiltrovanána metastázou lobulárního invazivního karcinomu mammy (GATA3 pozitivní, E-cadherin negativní). Receptory: ER cca 90 %, PR velmi slabá až středně silná, sporná pozitivita cca 30 % (nepříliš validní barvení), C-erbB-2 onkoprotein 0 negativní, index Ki67 až 10 % pozitivních buněk. C796
PET CT meta skeletu od 1.12.2019 hormonoterapie Femara
po schválení pojiš´tovnou od HRT femara +kisquali 600mg denně od 22.7..2019
nyní 6/20 hmatné léze v pr.prsu
25.6.20 MMGr dx : multicentricky ložiska biopsie : invazivní lobulární ca M8520/3 Imunohstochemie: GATA 3 poz100|%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 90% her 2 neg ,HS myosin neg
GATA 3 poz100%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15-20% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 95% her 2 neg ,HS myosin neg
ca mammae l.dx multicentricky cT2cN1

prosím o konzultaci dalšího postupu ...při doplnění ME a DA l.dx. a stabilizaci na skeletu ... th. HRT a ciclib? ukončit? změna HRT či chemoterapie ? jaká ? studie? máte nějakou k dispozici, děkuji


kontrola při bioterapii Kisqali + Femara tbl a po onkomamární komisi
EA: v posledních 14ti dnech nepobývala v rizikové oblasti pro COVID19, nevykazuje známky infekčního onemocnění - afebrilní, nekašle, dušná není.
onkomamární komise EUC zlín dne 8.7.2020
25.6.20 dg . MMGr dx EUC Zlín : změna od minule. zahuštění žlázy až v rozsahu 35x25x20 mm, v HZK denzní pruhovitá zastínění rozsahu 16x12x6mm, na rozhraí VKK nehomogenita 25mm, multicentrický tu proces ,v přední axille susp.LU do 16 mm
25.6.20 UZ jizvy nadklíčků a axill.EUC Zl. :pravo na rozhraní ZKK a HZK hypoechogenita zsah celkově 3-4cm susp., v HZK dx na č.11 -defigurace žlázy vel. 16x12x7mm, na č,. 12 hypoechogenita do 1 cm, další VKK vel. 25 mm, v pr.axile několik LU vel. do 16 mm ,levý´á axila i jizva po ME neg
biopsie : invazivní lobulární ca M8520/3 Imunohstochemie: GATA 3 poz100|%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 90% her 2 neg ,HS myosin neg
GATA 3 poz100%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15-20% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 95% her 2 neg ,HS myosin neg
TNM: ca mammae l.dx multicentricky cT2cN1
Dop.: ME a DA dx


vyš. před 13s. kisquali ,v průběhu X gewa a HRT femara
pac. s ca mamame l.sin cT3cN0 , KI vysoké , SR poz, po neoadjuvanntí chemoth. v komb. AC á 14 dní, Pakli weekly, a HRT LHRH +TX ,po ablaci ypT2ypN3a(11/14)
5.9.17 MMGr dg. Atlas atypický obraz žlázy v těsné blízkosti jizevnatých změn při rozhraní DQ vlevo -koreluje se sono obrazem biopsie : lobulární invazivní karcinom M8520/3
TNM ca mammae l.sin cT3cN0
Imunohistochemie: Ki 67-80%, ER 100% PR 95 % her 2 neg
stp. neoadjuvantí chemoth. v komb. AC á 14 dní ,po 2s. 3x RF od 9.10.do 9.11.2017 ,3x
stp. sekvence neoadjuvantní paklitaxel weekly 23.11.2017 do 1.2.18 ,10x
dne 27.2.2018 chir Atlas.ablace a EA l.sin . ložisko 20x15mm, invazivní lobulární karcinomem , v terénu projizvení nádro.lůžk s regresé s perineurálním šířením ,Chevallier 3 dle Mandard ,převažuje fibroza ,okraje neg. ,ze 14 LU 8 meta a ve 3 mikrometa M 8520/32 ypT2ypN3a(11/14)
Imunohistochemie. ER poz. 100% PR poz. 90% E cahderin neg, Her 2 neg ,KI 67-10%
stp. RT na obalst lev. hr stěny a uzlin v protonovém centru od 23.4. do 29.5.2018 , 50gy/25fr. technikou pencil beam scanning (lung sin D mean 8,84,lung dx 0, hearth 0,310 Gy, mamma dx mean 0,180 gy)
od 16.3.2018 hormonoterapie tamoxifen
od 31.7.18 adjuvantní apliakce Zoledronic acid 4mg samoplátce á 6 měs.
stp. LHRH Zoladex do 1.10.2018
1.10.18 aplaikce Zometa samoplátce adjuvantně
po LPSK ADE Operace: 16.10.2018, LPSK - ADE bil. ovarium se žlutými a bílými tělísky.
: ovarium s bílými tělísky, cca třetina ovaria je infiltrovanána metastázou lobulárního invazivního karcinomu mammy (GATA3 pozitivní, E-cadherin negativní). Receptory: ER cca 90 %, PR velmi slabá až středně silná, sporná pozitivita cca 30 % (nepříliš validní barvení), C-erbB-2 onkoprotein 0 negativní, index Ki67 až 10 % pozitivních buněk. C796

23.7.2018 MR mozku Drobné T2/FLAIR hyperintenzní okrsky frontálně vlevo v centr. bílé hmotě, nespecifické.Jinak MR obraz mozku přiměřený, bez ložiskových změn suspektních z meta při dg. ca prsu.
30.7.18 oční vyš.: neg. nález 17.2.20 TUM neg
2.1.2019 scintigrafie skeletu Lehce zvýšená aktivita RF v oblasti horního okraje těla obratle L4 vpravo - dle PET/CT z 15.11. 2018 zde sklerotické meta ložisko, aktivita RF na planárních snímcích je obdobná jako na vyš. z 26.2. 2018.
Dále vyšší akumulace radiofarmaka ve velkých kloubech - zejména ramenních, sternoklavikulárních, loketních, kolenních, hlezenních a v oblasti nártů nohou, dále v oblasti Th páteře víceetážově bilat. - vše v.s. pouze degenerativní změny. Lehce vyšší aktivita v dorzální části 7. žebra vlevo - nebyl úraz?
10.12.2018 Dopler vyš. t.č. v detekovatelné oblasti hlub. žil. systému DKK neprokazujeme jednoznačné známky obstrukce ve smyslu akutní flebotrombozy. Senzitivita duplexní sonografie pro žilní obl. se pohybuje kolem 91-97% a specificita 91-94%. Lipedemy a sek. lymfedemy DKK.
od 1.12.2019 hormonoterapie Femara
Bondronát tbl.
4.6.19 zahájení první aplikace X gewa s.c. l.dx.
po schválení pojiš´tovnou od HRT femara +kisquali 600mg denně od 22.7.do 11.8.2019 ,2s. od 19.8. do 8.9.19 ,3s. od 16.9 do 6.10.19,
schválení poj dnem 10.10 do 10.1.2020 na 4 bal. Kiaquali (od 4s.) od 25.11. do do 15.12.2019 na 5s.,od 23.12. do 12.1.20 (6s.) , Kisquali 200mg (3-0-0) od 20.1. do 9.2.2020 ( 7s.)
schválení RL na 4 bal. dnem 20.1.20 do 20.5.20
Kisquali 200mg (3-0-0) (1/4) a od 17.2. - pro kožní potíže redukce Kiaquali od 29.2.20 na 2tbl. denně do 8.3.2020 na 8s., schválení RL na 4 bal. dnem 20.1.20 do 20.5.20 )

24.1.2020 scintigrafie skeletu Pacientka s vícečetnými sklerotickými meta ložisky ve skeletu dle CT a PET/CT.Obdobně jako na vyš. z 2.1. 2019 přetrvává vyšší aktivita RF v ložisku pravé poloviny těla obratle L4, vyšší aktivita RF v oblasti obratle Th6 centrálně - nejspíše rovněž ložisko. Lehce se zvýšila aktivita RF v ložisku kalvy vpravo frontálně a v oblasti krčku pravého femuru - minule byla v těchto lokalizacích při zpětném hodnocení jen mírně naznačená.
Dále vyšší akumulace radiofarmaka ve velkých kloubech - zejména ramenních, sternoklavikulárních, kolenních, hlezenních a v oblasti nártů nohou, dále s výjimkou výše popsaných obratlů v oblasti Th a LS páteře víceetážově bilat. s maximem v oblasti Th9 a Th11 vlevo - v.s. pouze degenerativní změny.
24.2.2020 CT hrudníku, břicha a pánve Mnohočetné osteoplastické metastázy ve skeletu, jejich počet podobný jako na CT z 10/2019, větší část ložisek se od min. vyš. mírně zvýraznila - hodnoceno jako SD
JInka v rozsahu hrudník - pánev bez průkazu generalizace zák. onemocnění.
8.1.19 osteodenzitometrie: DXA v normě, hypovit D dop.: Vigantol gtt 20/tý trvale
12.9.2019 MR mozku:Ojedinělé drobné, stac. T2/flair nespec. hyperintenzity bílé hmoty supratentoriálně paraventrik. frontálně vlevo, bez průkazu expanze intrakraniálně. Ve srovnání s předchozím MR vyšetřením 7/2018 se nález zásadněji nemění. Viz popis.dr. michal kobliha
11.6.2020 CT krku, hrudníku, břicha a pánveMnohočetné osteoplastické metastázy ve skeletu, (páteř, žebra, vpravo humeru, klíček, lopatka, pánev bilat., proxim. konec femurů). Největší z lézí jsou v Th6 a L4. Ve srovnání s posled. předch. CT 24.2.2020 se stávající ložiska podstatně nemění, nejsou patrna nová ložiska. Jinak v rozsahu krku, hrudníku, břicha a pánve bez průkazu generalizace zák. onemocnění. viz výše

27.7.2020 KO a diff.. leu 5,5 ery 4,48 hb 140 htc 0,401 tro 267
27.7.20 MVS S-Sodík 139; S-Draslík 4,5; S-Chloridy 105; Výpočet osmolality 289; S-Vápník celkový 2,24; S-Vápník kor.40g.alb. 2,15; S-Hořčík 0,86; S-Glukóza 5,6; S-Urea 5,4; S-Kreatinin 72; Odhad GF CKD EPI Kr. 1,44; Odhad GF CKD EPI Kr. 1,66; S-Kys.močová 336; S-Bilirubin celkový 9; S-ALT 0,35; S-AST 0,47; S-GGT 0,26; S-ALP 1,63; S-LD 3,69; S-Celková bílkovina 70,4; S-Albumin 44,4; U-pH 5,0; U-Bílkovina 0; U-Glukóza 0; U-Ketolátky 0; U-Urobilinogen 0; U-Bilirubin 0; U-Krev 0; U-Leukocyty 0; U-Nitrity 0; U-Specifická hustota 1,016; U-Erytrocyty 0; U-Leukocyty 2; U-Epitelie dlaždic. 1;

Subj.: nyní nově nález v pr.prsu, pylová alergie s potížemi ,pro kožní toxicitu redukce Kisquali s efektem na kůži,ale ještě přetrvává gr.1, tbl. IA - návaly, pocit otoku HKK i DKK ,po Bondronát jen únava , , stolice pravidlně, LHK na lymfomasáže , návlek, ,bolestivost levé hr stěny po RT ,asi gýden pocit vtahování bradavky pr.prsu
Obj.: přiměřené výživy, KI 90% KP kompenzována, TK 139/77 P 93 saturace 97% D 17 váha 93 kg (-2) , výška 166cm, hlava na poklep nebolestivá, palpačně citlivost v oblasti šíje , dýchání sklípkové bvf, páteř na poeklpe nebolestivá, hepar v oblouku, tapotment neg. DKK bez otoků Lok.: pr. prs bez patologie, vlevo jizva po ablaci s minimální poradiační pigmentací bez relapsu, jen jakoby vyztužení stěny, LHK se zlepšením po lymfomasážích , axily bilat volné
Epikríza pac. s ca mamame l.sin cT3cN0 , KI vysoké , SR poz, po neoadjuvanntí chemoth. v komb. AC á 14 dní, Pakli weekly, a HRT LHRH po ablaci a EA ypT2ypN3a(11/14) ,po RT na oblast hr stěny a LU v praze protonové centrum ,po ovarektomii s nálezem meta lobulárního karcinom,u R0, dle PET CT nově meta skeleltu v L 4, na IA Femara od 1.12.18
Dop.: nyní nově multicentrický lobulární ca v lev. prsu, cT2cN1 , v plánu ME a DA l.dx.(na současné th. IA + ciclib) , termín k operaci 11.8.20 do 9 hod. na EUC zlín a před operací k pohovoru s dr.Gaťkem dne 4.8.20 ve 14,45 hod., nyní ukončena th. HRT IA a ciclib, doplníme PET CT vyš. po operaci k posouzení nálezu na skeletu
prozatím pokračovat v Bondronát a calcium a kontrola po operaci Pacient objednán na : ČT 03.09.2020 10:00 Onkologická ambulance KO MVS Ca 15-3
doplníme cestou PL interní předoperační vyš.
RP: BONDRONAT 50MG TBL FLM 28 dávkování: 1xd. množ: 2.000


Pac rč. 1973, léčena pro 25.6.20 dg . MMGr dx EUC Zlín : změna od minule. zahuštění žlázy až v rozsahu 35x25x20 mm, v HZK denzní pruhovitá zastínění rozsahu 16x12x6mm, na rozhraí VKK nehomogenita 25mm, multicentrický tu proces ,v přední axille susp.LU do 16 mm
25.6.20 UZ jizvy nadklíčků a axill.EUC Zl. :pravo na rozhraní ZKK a HZK hypoechogenita zsah celkově 3-4cm susp., v HZK dx na č.11 -defigurace žlázy vel. 16x12x7mm, na č,. 12 hypoechogenita do 1 cm, další VKK vel. 25 mm, v pr.axile několik LU vel. do 16 mm ,levý´á axila i jizva po ME neg
biopsie : invazivní lobulární ca M8520/3 Imunohstochemie: GATA 3 poz100|%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 90% her 2 neg ,HS myosin neg
GATA 3 poz100%, ,Ecadherin neg, Ki 67 -15-20% ER poz. 100% AR poz. 80% PR poz. 95% her 2 neg ,HS myosin neg
TNM: ca mammae l.dx multicentricky cT2cN1
Dop.: ME a DA dx

vyš. před 13s. kisquali ,v průběhu X gewa a HRT femara
pac. s ca mamame l.sin cT3cN0 , KI vysoké , SR poz, po neoadjuvanntí chemoth. v komb. AC á 14 dní, Pakli weekly, a HRT LHRH +TX ,po ablaci ypT2ypN3a(11/14)
5.9.17 MMGr dg. Atlas atypický obraz žlázy v těsné blízkosti jizevnatých změn při rozhraní DQ vlevo -koreluje se sono obrazem biopsie : lobulární invazivní karcinom M8520/3
TNM ca mammae l.sin cT3cN0
Imunohistochemie: Ki 67-80%, ER 100% PR 95 % her 2 neg
stp. neoadjuvantí chemoth. v komb. AC á 14 dní ,po 2s. 3x RF od 9.10.do 9.11.2017 ,3x
stp. sekvence neoadjuvantní paklitaxel weekly 23.11.2017 do 1.2.18 ,10x
dne 27.2.2018 chir Atlas.ablace a EA l.sin . ložisko 20x15mm, invazivní lobulární karcinomem , v terénu projizvení nádro.lůžk s regresé s perineurálním šířením ,Chevallier 3 dle Mandard ,převažuje fibroza ,okraje neg. ,ze 14 LU 8 meta a ve 3 mikrometa M 8520/32 ypT2ypN3a(11/14)
Imunohistochemie. ER poz. 100% PR poz. 90% E cahderin neg, Her 2 neg ,KI 67-10%
stp. RT na obalst lev. hr stěny a uzlin v protonovém centru od 23.4. do 29.5.2018 , 50gy/25fr. technikou pencil beam scanning (lung sin D mean 8,84,lung dx 0, hearth 0,310 Gy, mamma dx mean 0,180 gy)
od 16.3.2018 hormonoterapie tamoxifen
od 31.7.18 adjuvantní apliakce Zoledronic acid 4mg samoplátce á 6 měs.
stp. LHRH Zoladex do 1.10.2018
1.10.18 aplaikce Zometa samoplátce adjuvantně
po LPSK ADE Operace: 16.10.2018, LPSK - ADE bil. ovarium se žlutými a bílými tělísky.
: ovarium s bílými tělísky, cca třetina ovaria je infiltrovanána metastázou lobulárního invazivního karcinomu mammy (GATA3 pozitivní, E-cadherin negativní). Receptory: ER cca 90 %, PR velmi slabá až středně silná, sporná pozitivita cca 30 % (nepříliš validní barvení), C-erbB-2 onkoprotein 0 negativní, index Ki67 až 10 % pozitivních buněk. C796

23.7.2018 MR mozku Drobné T2/FLAIR hyperintenzní okrsky frontálně vlevo v centr. bílé hmotě, nespecifické.Jinak MR obraz mozku přiměřený, bez ložiskových změn suspektních z meta při dg. ca prsu.
30.7.18 oční vyš.: neg. nález 17.2.20 TUM neg
2.1.2019 scintigrafie skeletu Lehce zvýšená aktivita RF v oblasti horního okraje těla obratle L4 vpravo - dle PET/CT z 15.11. 2018 zde sklerotické meta ložisko, aktivita RF na planárních snímcích je obdobná jako na vyš. z 26.2. 2018.
Dále vyšší akumulace radiofarmaka ve velkých kloubech - zejména ramenních, sternoklavikulárních, loketních, kolenních, hlezenních a v oblasti nártů nohou, dále v oblasti Th páteře víceetážově bilat. - vše v.s. pouze degenerativní změny. Lehce vyšší aktivita v dorzální části 7. žebra vlevo - nebyl úraz?nyní nově multicentrický lobulární ca v lev. prsu, cT2cN1 , v plánu ME a DA l.dx.(na současné th. IA + ciclib) , termín k operaci 11.8.20 do 9 hod. na EUC zlín a před operací k pohovoru s dr.Gaťkem dne 4.8.20 ve 14,45 hod., nyní ukončena th. HRT IA a ciclib, doplníme PET CT vyš. po operaci k posouzení nálezu na skeletu
prozatím pokračovat v Bondronát a calcium a kontrola po operaci Pacient objednán na : ČT

Reakce: 3

Omlouvám se, ale možná jsem se trochu ztratila v záplavě opakujících se informací o průběhu nemoci. Měla pacientka nějakou léčebnou změnu adjuvatní hormonoterapie, kromě ukončení Zoladexu po tom, co se v roce 2018 zjistila při adnexectomii infiltrace ovarií nádorem a měla restaging? O generalizaci ve skeletu se ví od ledna 19, Femaru ale už od 12/18,, ke které dostala od 6/19 Kisqali, 7/20 se objevil druhostranný karcinom prsu, opět hormonálně pozitivní.
Pokud jsem tedy dobře pochopila, tak bych teď nemocnou neoperovala, je generalizovaná, nijak to nespěchá, za to změnu systémové léčby potřebuje hned. Nemáme informaci o případné BRCA1/2 pozitivitě, která je při bilat. nádoru pravděpodobná. Pokud by nemocná byla BRCA1/2 pozitivní, požádala bych o PARP inhibitor, pokud ne, změnila bych terapii na fulvestrant, vzhledem k vysoké hormonální pozitivitě obou nádorů.

V zásadě souhlasím s tím, co napsala prof. tesařova. Dlouho jsem se snažila zorientovat v dlouhém textu, ale patrně se jedná o progresi klasického invazivního loubulárniho karcinomu u mladší pacientky, zatím potvrzeno jenom nové ložisko oblasti druhostranného karcinomu prsu. Pokud by byla potvrzena progrese i v oblasti metastáz, tak bych se taky klonila ke změně léčby, volila bych Faslodex a pacientku bych neoperovala. nebyl prokázán přínos lokální terapie v případě metastatického onemocnění, hlavně v případě když by pacientka progredovala v jiných lokalizacích. Pokud bych volila lokální léčbu z důvodu obavy z růstu nádoru a exulcerace tak bych volila RT.

U dlouhodobě metastatického a nyní ještě nově vzniklého kontralat. tumoru bych neoperoval, k CHT není důvod, ale systémovou léčbu je třeba změnit a Faslodex je celkem jasná volba. Pokud budou ostatní ložiska nadále stabilizovaná a lokálně bude vhodné něco doplnit, preferoval bych RT. A to dokonce nejen prsu, ale kdykoliv v dalším průběhu i na nejpostiženější, nejrizikovější nebo nejvíce symptomatická ložiska ve skeletu.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 2. 8. 2020 21:57