první linie léčby hormonálně dependentního nádoru
Pacientka I.Š 53 let
7/2004 si nahmatala bulku v pravém prsu, zjištěn zhoubný nádor, 7/2004 absolvovala neoadjuvantní chemoterapii 5x FAC , potom 10/04 provedena SE + EA v UVN, nádor T2 N1B M0 , 2+ LU z 19 , ER 90% , PR 0, Ki 67 5% her2 neu 1+
Po operaci absolvovala chemoterapii 3x CMF , potom léčena 5 let letrozolem do 10/10, byla po HY + EA v 39 letech pro endometriozu , adjuvantně ozářena na hrudník a axillu 50 Gy.
11/10 bolest PDK, nejasné etiologie , vyšetřena ortopedem bez jasného důvodu obtíží, praktický lékař provedl podrobný restaging , zjištěn metastatický rozsev v játrech , skeletu , nejasné, ale spíše nesusp. ložisko v plicích a podezřelá drobná struktura v ve vrcholu pravé orbity, nález , ale hodnocen očním lékařem jako nejistý, dopor. jen sledovat , Ca 15.3 je 160 kIU/L.. Pacientka přichází z jiného pracoviště k léčbě první linie k nám.
PS 0, jen bolest PDK , chodí s holí, bez jiných symptomů.
1) Bude nutná rebiopsie nádoru ?
2) Nádor zgeneralizoval po ukončení hormonální léčby, byla by racionální léčba hormonální, např. faslodex ?
3) Uvážíme vstup nemocné do klinické studie, pokud nebude možný, volili byste chemoterapii a jakou?
4) Kromě kontrolní NMR CNS je nutná další intervence pro susp. nález ?
Reakce: 2
Vzhledem k časovému odstupu od původní dg bych u pacientky volila rebiopsii (pokud je to technicky možné bez rizika pro pacientku). Dle typu metastáz bych volila další léčbu (nabídla bych zařazení do klinické studie- v případě HER2 negativity studie THYME- paclitaxel +/- AZD, nebo v případě pozitivity- klinicka studie MARIANNE- s možností podání Peruzumabu nebo tDM1v první linii léčby).
Pokud by pacientka odmítla účast v klinické studii- volila bych léčbu dle fenotypu metastaz.
Pokud by pacientka odmítla biopsii metastáz nebo biopsie by nebyla technicky možná nabídla bych pacientce hormonální léčbu v případě, že se nejedná o masívní postižení jater. Důvod: podle průběhu se zdá, že neoadjuvantní chemoterapie nebyla u pacientky moc účinná. Lze vysvětlit vysokou pozitivitou receptorů a nízkou proliferací. Navíc byla účinná adjuvantní hormnonální léčba.
Přikláním se k variantě rebiopsie metastáz k upřesnění současné biologické charakteristiky nádoru a doplnila bych ještě PET/CT vyšetření. Přesto, že se jednalo o nádor hormonálně dependentní, k nálezu mnohočetných meta došlo (dle údajů) za měsíc po ukončení hormonální léčby. Nepředpokládám, že takto rozsáhlý nález vzniknul za 4 týdny, takže se dá spíše usuzovat na to, že se tumor stává na hormonální léčbu rezistentní, což ovšem podání další linie hormonoterapie nevylučuje.
Primárně bych se snažila o zařazení nemocné do studie, jinak bych se též rozhodovala na základě věku, který zde nějak nedokážu vyčíst a fenotypu meta. Buď Faslodex nebo další linii CHT s taxany.