Triple neg karcinom s progresí po NACHT

1. 10. 2021 14:23

Dobrý den,
prosím o Vaši konzultaci stran dalšího postupu u
46leté pacientky L.H. s ca prsu vpravo, v biopsii invazivní NST karcinom, G3, ki 67 90% ER 15% PR 10% HER 1+, FISH neg T2N0M0 genetika negativní .
Léčena NACHT dose dense. 4xAC + 12 x pacli weekly ( při sono kontrolách regrese nálezu ,ale ne adekvátní charakteru nádoru, navržené přidání carboplatiny pacientka odmítla)
st.p. ME + SLNB l.dx. 2/9/2021 ypT2ypN0(0/4sn)Mx
histologie 9/2021invazivní duktální karcinom, NST, G3, velikost tumoru 33x29x27mm ! , nádor infiltruje epimysium pektorálního svalu, přímo do svaloviny neprorůstá, R0 resekce, angioinvaze, 4 sentinelové LU bez meta , ER,PR,HER neg , ki 67 90% .
Bohužel od ukončení chemoterapie do výkonu došlo k nárustu velikosti tumoru.
Pacientka (při každém kontaktu usměvavá, velmi statečná ) od mládí sledována a léčena pro těžkou uzkostně depresivní poruchu, nyní opět s exacerbací. Chemoterapie byla cestou portu, který bohužel extrahován pro septický stav při jeho infekci, žilní systém je velmi špatný. Pro pacientku je náročné jakékoliv polykání léků ( antracykliny absolovovala raději bez antiemetické profylaxe ...)
Prosím Vás o radu jakou byste volili adjuvantní terapii. Vystačil by Capecitabine ? (rozdrcený by byla snad schopna užít) Volili zajištění hrudní stěny radioterapií při velikosti tumoru a těsnému vztahu se svalovinou ( resekce R0, bez specifikace vzdáelnosti), spíše asi ne, když rizikem je především generalizace ?
Děkuji za rady!

Reakce: 4

O adjuvanci by mohlo rozhodnout genetické vyšetření. Pokud by nemocná byla BRCA1/2 pozitivní, mohla by dostávat rok olaparib podle studie Olympia. Vzhledem k dokumentované chemorezistenci, by to bylo velmi racionální. Pokud se nejedná o hereditární nádor, byl by vhodný capecitabine podle studie Create X. Další nestandardní možností by byla karboplatina weekly, zvlášť pokud by RL neschválil olaparib. Ohledně radioterapie bych konzultovala radioterapeuta, myslím, že i když byla resekce R0, mohlo by být prorůstání do svalu důvodem k zajišťovací radioterapii.

Vzhledem k (ne)dosažené odpovědi po NACT by podání capecitabinu bylo zcela na místě. Zařazení jiné cytostatické léčby, i odmítnuté karboplatiny, je sporné. Pro indikaci olaparibu by byla zapotřebí genetika s potvrzenou hereditární závislostí. Indikaci RT vidím při potvrzené R0 resekci (přes uvedený nález) rovněž jako spornou, navíc je pravda, že o něco lepší lokální kontrola asi prognózu celkovou a riziko vzdáleného relapsu až tak neovlivní.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 4. 10. 2021 14:19

Vzhledem k progresi onemocnění těsně po skončení adjuvantní chemoterapie lze onemocnění považovat za chemorezistentní. Doplnila bych přešetření na vzdálené metastázy ( PET/CT), žádalo o rychlé genetic ké testování. V případě , že nebude prokázána disseminace ce v genu BRCA bych volila adjuvantní Olaparib i když se jedná opět o tbl ( není ale jasné, jaká je pcientka pojišťovna). Pokud by byla BRCA negativní, volila bych capecitabine nechala nádor vyšetřit NGS.

Určitě rychlé testování na BRCA 1,2 a též provedení PET/CT k vyloučení případné generalizace. Adj. RT po RME, při RO a negativitě uzlin není dle běžných guidelines indikovaná. Dle průběhu se jedná o skutečně chemoresistentní onemocnění, t.č. již u TNBC.
V případě pozitivity BRCA by v adjuvanci určitě mělo smysl žádat Olaparib na par. 16 a jinak, jak píše paní primářka by bylo vhodné NSG testování a následně dle výsledků případně totéž - tj. žádost na ZP. Nechat pacientku bez adj. léčby by byl obrovský risk, nicméně dát jí kapecitabin nemusí stačit, ale je to určitá varianta - pokud by nic jiného nebylo možné.