Vzhledem k závažnosti rozhodnutí o ukončení Avastinu při očekávaném rebound fenomenu, bych vzhledem k tomu, že nemocná léčbu dobře snáší zatím biochemoterapii neměnila, přidala bych bisfosfonát nebo X gevu, pokud už nemá, a vyšetřila hormonální profil. V případě, že nemocná nebude jasně pomeopauzální, iniciovala bych laparoskopickou kastraci už v průběhu současné biochemoterapie a provedla kontrolu markerů a sono nebo CT jater v odstupu, k posouzení dynamiky nálezu. Pokud bude přesto progredovat , změnila bych paklitaxel na kapecitabin, ať už s Avastinem nebo bez něho. Hormonoterapii inhibitorem aronmatázy bych si spíše ponechala v záloze pro udržovací léčbu po dosažení nejlepšího účinku Xelody, či pro sekvenci po jejím selhání.

S ohledem na chování nádoru (stabilizace některých jaterních MTS ale progrese dalších MTS) se patrně jedná o heterogenní nádor( což je v korelaci s hladinou TM). Některé složky nádoru progredují při současné léčbě, proto bych v ní nepokračovala. Odpověď na hormonální léčbu je u pacientky otázná s ohledem ne fenotyp, ale v případě premenopauzy bych indikovala taky laparoskopickou kastraci a volila bych režim XENA (kombinaci vzhledem k tomu, že pacientka při kombinované léčbě paclitaxel a bevacizumab progreduje, režim je většinou dobře tolerován a pravděpodobně by pacientka mohla pokračovat dál v aktivním životě).

Progrese ložiska o 50% je dostatečným parametrem pro změnu léčby, např. na XENA, s ukončením cílené terapie bevacizumabem, který podle záznamu nikdy nebyl spojen s lepší odpovědí, než maximálně stabilizací na krátkou dobu s následnou progresí. Jelikož se snažím u takto diseminovaných pacientek omezit zbytné vystavování vlivu CA, klidně bych provedl kastraci radiační, byť je tato indikace již používána minimálně. Po zlepšení nálezu bych se teprve snažil pacientku bez další výraznější toxicity udržet na léčbě hormonální.

V Avastinu bych nepokračoval, podal XENA a provedl LAVH s oboustrannou adnexektomií.

Vzhledem k progresi některých ložisek jater a de novo objevených meta v plicích, bych Bevacizumab vysadila. provedla bych radiační či operační kastraci (dle případných dalších gynekologickcých indikací a pac. preferencí) a změnila bych chemoterapii - zmíněný režim XeNa je vzhledem k tabletové formě a pacientčiným aktivitám jistě vhodnou variantou.