Hezký den.
Předpokládám, že chce otěhotnět přirozenou cestou, nikoliv stimulací. Podle popisu je hlavní aktér rozhodnutí – tedy pacientka – plně rozhodnuta. Podle posledních prací by její těhotenství nemělo znamenat vyšší riziko relapsu onemocnění ani poškození plodu, obojí bude zvýšeno již samotným věkem. Pak bych se jí snažil vyhovět a veškerou HT ukončil s návratem k TMX po šestinedělí či ukončení gestace, kterou bych moc neprodlužoval. Pokud by o otěhotnění měla skutečně takový zájem a měla s kým, nelze vyloučit, že by léčbu nevysadila sama bez ohledu na doporučení. Nejvhodněji by její RA měla být stran ca prsu a ovaria negativní.

Vzhledem k lokání pokročilosti nádoru , jeho typu a věku nemocné, bychom nemocnou v adjuvanci nejspíše léčili chemoterapií nejen s antracykliny, ale i taxány, ( 4x AC + 4xD, nebo alespoň 3xFEC+3xD), pokud chce pacientka otěhotnět , je třeba vysadit tamoxifen , ale v léčbě LH-RH vytrvat alespoň 2 roky. Pacientku seznámit s faktem, že předčasné ukončení hormonoterapie je rizikové.

HT ve zmíněné kombinaci bych ponechal 2 roky, pak vysadil . Ovšem, při každé návštěvě bych zdůraznil, že IVF se v jejím případě rovná sebevraždě. Stejně si udělá, co bude chtít.

Takže premenstruální pacientka (38 let) T1b N0 M0, inv. duktální ca l.sin. (N0 předpokládám s ohledem na primárně provedenou SNB)
St.p. PME + SNB a následné axill. dissekci, pT1b pN1 (1/12) M0 G2, ER 100%, HER2 negat., MIB 25%.
St.p. adj. CHT (AC 4x) + RT na oblast sin. mammy a LU. St.p. nasazení LH-RH + TX – počítám cca od května či června 2012, tj. cca 6-7 měsíců.
1) graviditu bych se snažila ženě sice rozmluvit (ER 100% + věk + jedno dítě má), ale o to jste se již evidentně pokoušel a bez většího úspěchu
2) pokud by na dítěti trvala, tak bych HRT cca po roce od jejího zahájení ukončila (dosavadní práce neprokázaly zhoršení prognózy žen, které po léčbě otěhotněly, zcela vhodný termín není jasně stanoven, ale s ohledem na věk nemocné, není moc na co čekat) a pokud by se gravidita podařila, tak po porodu a šestinedělí by bylo vhodné se vrátit k hormonální léčbě event. zvážit provedení kastrace (s ohledem na 100% ER), pak bych nasadila AIs.

Není mi zcela jasné, proč dosud pacientka neměla druhé dítě, pokud po něm tak touží. Předpokládám,že pacientka ví, že má vyšší riziko relapsu onemocnění a že hormonální léčba je pro ní celkem zásadní. Snažila bych se jí přesvědčit, aby pokračovala v hormonální léčbě aspoň 2 roky, navíc by měla mít odstup od chemoterapie( nejlépe dva roky). Pokud názor nezmění ani po dvou letech, dá se potom hormonální léčba vysadit a může se pokusit otěhotnět (odstup od tamoxifenu by měl být aspoň dva měsíce). Pokud bude chtit za každou cenu otěhotnět hned, tak musí znát pouze všechna rizika, další zodpovědnost je na ní.Ale nechala bych si vše podepsat.