U polymorbidní starší pacientky se jedná o malý nádor ( 10 mm) s příznivým fenotypem kromě pozitivity HER2. Pacientka se již sama rozhodla pouze pro hormonální léčbu, kterou nyní užívá cca 4 měsíce. Operaci podle všeho pacientka odmítá. Pokud ložisko neprogreduje, ponechala bych pacientku nadále na hormonální léčbě. Pro léčbu trastuzumabem nesplňuje kritéria (nejedná se o adjuvanci , v neoadjuvanci by musela mít pacientka chemoterapii).Optimální by bylo chirurgické řešení a následně pouze hormonální léčba.

Je škoda, že pacientka není únosná k operačnímu řešení, ale vysoká pozitivita hormonálních receptorů a léčba inhibitorem aromatázy, který je vhodnou volbou u HER2+ karcinomu, by mohla postačovat. Další vývoj terapie bude záviset na odpovědi nádoru. O kombinovanou léčbu trastuzumabem a hormonem by asi bylo možné požádat pojišťovnu.

Pac. je doporučena k operaci s vysokým operačním rizikem. Je to určitě dilema, ale optimální by byla operace (PME + SNB) a následně RT dx. mammy (ta by vzhledem k lateralitě neměla být velkým rizikem) a též hormonoterapie, případně v kombinaci s Herceptinem (pokud má odpovídající hodnoty EFLK).
Pokud nemocná není ochotna operační riziko podstoupit a léčí se již delší dobu hormonoterapií, pak lze event. takto pokračovat a bedlivě kontrolovat nebo jí nabídnout RT na oblast pravého prsu a s případným nasazením cílené terapie vyčkat do progrese.

K operaci asi nemocnou nepřemluvíme, pokračoval bych tedy v léčbě pouze hormonální léčbou. Obávám se, že ani radioterapie by pro svoji délku nebyla pro nemocnou akceptabilní.

U podobných pacientek obvykle dle možností provedeme prostou excizi ložiska bez jakéhokoliv dalšího výkonu a pokračovala by v nasazené hormonoterapii AI. Pokud ani tak konzervativního zákroku nebude schopna a při CHT by nedocházelo k progresi, léčil bych ji takto dlouhodobě a jen při výrazném zhoršení nálezu bych doporučil aktinoterapii. Ostatní systémovou léčbu - CHT a trastuzumab - nepovažuji t.č.za indikované a také v budoucnosti by přicházely v úvahu spíše jen z "vitální" indikace.