Trastuzumab u nemocné vysokého věku

31. 1. 2011 00:00

V době diagnozy (v lednu 2002) 81,5 letá pacientka s erysipeloidním karcinomem prsu, tedy klasifikace T4dN2M0 s charakteristikou tumoru: ER a PgR negat., MIB1 50%, HER2/neu 3+, FISH +. Scinti skeletu, Rtg plic a SONO prsů, axil, břicha a pánve byly negativní. Celkový stav byl dobrý, biologicky mladší, z komorbidit pouze art.hypertense, St.po CHCE, APPE, TEP levého kolene, chron.pankreatitida. Před zjištěním IHC měla chirurgem nasazenu naslepo HT tamoxifenem, který netolerovala a následně byla HT ukončena.
Na naše pracoviště byla odeslána v odstupu pro lokální progresi infiltrace na hrudi, postihující již i epigastrium. Provedli jsme proto s ohledem na věk paliat.RT prsu a svodné lymfatiky 52 Gy (7-8/02), vzhledem k dobrému efektu byla následně zahájena samostatná cílená terapie Herceptinem (v období 8-11/02 aplikováno 14 serií s dosažením CR, při němž byla léčba ukončena). Na jaře 03 byla nemocná hospitalizována na int. Klinice pro lymfedém, flebotromboza byla ale vyloučena. CR trvala do 6/03, kdy se objevila recidiva infiltrace měkkých tkání na hrudi a břiše v rozsahu stejném, jako byl původní.
Pro relaps byla v 6/03 zahájena kombinace NVB + Herceptin, léčba po 1. serii komplikována subileem, proto pokračováno dále opět jen v léčbě cílené, bez komplikací. Během léčby byla veškerá opakovaná stážovací vyš. negativní, vč. provedeného CT mozku, ECHO s EF cca 65%. Nemocná byla bez potíží a léčba s dosaženou další CR pokračovala do 12/04, kdy se objevil váhový úbytek a gynekologický výtok. Z probat. excize byl verifikován karcinom endometria s postižením pochvy, cT3bNxM0, G3. V 1/05 byla zahájena RT pánve, ale současně ještě pokračováno v Herceptinu. RT jsme ukončili předčasně při LD 34 Gy pro zhoršení stavu – průjmy, ikterus, bronchopneumonii a v 3/05 nemocná zemřela.
Závěr: přes velmi závažnou prognozu prožila nemocná 3,5 roku velmi kvalitního života. Ověřili jsme, že Herceptin lze podávat i v poměrně vysokém věku s velmi dobrou tolerancí, zjištěna nebyla ani významnější kardiotoxicita. Zdá se, že k aplikaci cílené léčby se lze vrátit s možností dosažení stejného efektu a v případě progrese možno přidat chemoterapii jako další modalitu, i když v naší kazuistice ji pacientka netolerovala.

Dotazy a náměty k diskuzi:

1. Máte podobnou zkušenost u pacientek vysokého věku, že se tolerance cílené léčby neliší od skupiny mladších žen a lze ji tedy podávat bez omezení věkem?
2. V našem případě došlo po znovunasazení trastuzumabu k opakované CR, což svědčí pro neklesající (na rozdíl od chemoterapie dalších řad) účinnost trastuzumabu a podporuje myšlenku trvalé HER2 blokády u HER2+ tumorů. Tento přístup „intermitentní blokády“ je znám u jiných typů nádorů (prostata) a množí se informace o jeho užití u karcinomu prsu (v naší kazuistice přerušeno při CR s přihlédnutím k věku). Využíváte jej ve své klinické praxi?
3. Účinnost pokračující léčby trastuzumabem při relapsu nebo progresi je při nepřímém srovnání obdobná efektu změny cílené terapie na lapatinib. V kterém případě volíte raději možnost převedení (např. meta mozku, preference pacientky, její věk apod.) na druhé z léčiv?

Reakce: 3

1. O indikaci biologické léčby ve vyšším věku rozhoduje především plátce, který se řídí výsledky klinických studií, di studií s trastuzumabem byly zařazovány ženy do 70 let. Jinak by o indikaci terapie měl rozhodnout biologický věk nemocné a funkce jejího srdce.
2. Návrat k cílené léčbě po jejím ukončení bez progrese je běžná klinická praxe i u jiných typů nádorů ( např. koorektálního karcinomu) a vlastně u všech nemocných léčených trastuzumabem v adjuvanci a potom znovu v paliaci.
3. Zatím neexistuje marker , který by přesně odhalil vhodnou dobu k naazení lapatinibu, , do budoucna to možná budou cirkulující buňky. Pokud pacientka selhala na chemoterapii s trastuzumabem za krátkou dobu, je asi rozumné zahájit léčbu lapatinibem

1) Herceptin patří k dobře tolerované léčbě i u žen vyššího věku, indikace musí zohledňovat celkový stav nemocné a event. kardiovaskulární komorbidity
2) Návrat k biologické léčbě v případě progrese onemocnění, po předchozím dosažení kompletní regrese nebo pokračování v léčbě Herceptinem v kombinaci s jiným cytostatikem je doporučeným postupem.
V tomto případě došlo k progresi onemocnění v průběhu podávání Herceptinu v monoterapii, neboť nemocná špatně tolerovala NVB. Dostupná data naznačují, že pokračování v léčbě Herceptinem v případě progrese zvyšuje protinádorový účinek současně podaných cytostatik event. i cílených léků. Přes riziko horší tolerance bych se v první řadě pokusila k Herceptinu do kombinace přidat nějaké jiné cytostatikum např. taxan nebo Kapecitabin, při neúspěchu (z důvodu další progrese nebo toxicity) bych přešla na Lapatinib.
3) Převedení na Lapatinib bych primárně volila v případě meta do CNS.

1) Tratuzumab je u solidních nádorů možná nejlépe tolerovanou biologickou léčbou a to i u pacientek ve starším věku (zkušenost MOÚ)
2) Po dosažení CR u pacientek obvykle s léčbou trastuzumabem pokračujeme. Pokud je však trastuzumab podáván delší dobu (2 roky a více) navrhujeme pacientkám i ukončení léčby a zahájení další terapie až při relapsu onemocnění. Jedná se hlavně o kvalitu života pacientek
3) Při progresi onemocnění při léčbě trastuzumabem nabízíme pacientkám možnost klinické studie (studie PHEREXA- trastuzumab+capecitabin +/- pertuzumab). Jinak postupujeme individuálně.