Duktální karcinom prsu u 28leté pacientky

3. 1. 2011 00:00

Diagnostika pravostranného karcinomu prsu

28 letá pacientka si v květnu 2005 během laktace po porodu druhého dítěte nahmatala bulku v prsu velikosti fazole. Byla sledována na gynekologii, kde byl nález v prsu připisován právě laktaci. Vzhledem k progresi nálezu byla v lednu 2006 vyšetřena na onkologickém pracovišti, kde byl u pacientky diagnostikován invazivní duktální karcinom prsu T3N1M0.

Léčba pravostranného karcinomu prsu.

Vzhledem k velikosti nádoru byla u pacientky indikována neoadjuvantní chemoterapie 3x FEC 100 s efektem regrese nádoru prsu. Následně pacientka podstoupila parciální mastektomií s disekcí axily. Definitivní histologie: invazivní duktální karcinom prsu, ER 92%, PR 72 %, proliferace 20%, HER 2 FISH pozitivní, angioinvaze, grade 2-3 ypT1c N2a (5/12) s minimální regresí po chemoterapii.
Vzhledem k vysokému riziku relapsu byla pacientka léčena v adjuvanci konkomitantním podání paclitaxelu a trtastuzumabu v týdenním podání celkem 12, následně v 3 týdenním podání trastuzumab celkem po dobu 52 týdnů, radioterapie na oblast prsu a svodné lymfatické oblasti (ukončeno v září 2006) a hormonální léčbou: Zoladex na 2,5 roku ( do září 2008) a Tamoxifen na dobu 5 let.

Diagnostika levostranného karcinomu prsu

V lednu 2010 byl u pacientky při kontrolním vyšetření MR prsou zjištěn druhostranný karcinom prsu T1N0M0. V té době pacientka ještě užívala adjuvantní Tamoxifen.

Léčba levostranného karcinom u prsu

V únoru 2010 pacientka podstoupila parciální mastektomií, vyšetření SNB a následně pro pozitivitu SNB disekci axily. Definitivní histologie: invazivní duktální karcinom pT1c N1 (1/15 uzlin pozitivní), ER hgetrogenně 90-100%, PR 1-53%, proliferace 23-48%, HER 2 negativní



Otázky k diskuzi

1) Jedná se o nádor s vyšší proliferací s metastázou v axilárních uzlinách a navíc o výrazně mladou pacientku. Indikace adjuvantní chemoterapie je tedy nesporná. Optimální je chemoterapie na bázi antracyklinů a taxanů. Ke kterému stanovisku se kloníte?


a. Vzhledem k tomu, že lze u pacientky předpokládat vyšší kardiotoxicitu antracyklinů (z důvodu předchozí adjuvantní léčby antracyklinem a trastuzumabem, navíc je plánována radioterapie na oblast levého prsu), jeví se jako optimální režim 4× TC (docetaxel, cyklofosfamid).

b. Antracyklin je zásadní v adjuvantní léčbě u mladé rizikové pacientky, optimálním je tedy režim 3× FEC 100 a 3× Taxotere nebo 4× EC (epirubicin, cyklofosfamid) a následně 4× Taxotere (nebo paclitaxel 12× týdně).

c. Z důvodu menší kardiotoxicity zvolit režim 6× CMF (cyklofosfamid, fluorouracil, metotrexát).

d. Jiné.


2) Jakou hormonální léčbu byste u pacientky zvolili? Je zajímavé, že nádor vyrostl při adjuvantní léčbě tamoxifenem a má vysoce pozitivní estrogenové receptory. Lze tedy předpokládat rezistenci na tamoxifen. V době ukončení chemoterapie má pacientka postmenopauzální hodnoty FSH a klimakterické potíže. Jakou adjuvantní hormonální léčbu byste u pacientky zvolili?


a. Pouze sledování, Zoladex až v případě poklesu FSH do premenopauzálních hodnot.

b. Hned nasadit Zoladex a ponechat léčbu 5 let.

c. Hned nasadit Zoladex v kombinaci s Arimidexem na 5 let.

d. Hned nasadit Zoladex a Arimidex a přidat v adjuvanci bisfosfonát (Zometu).

e. Jiné.

Reakce: 3

1. Volba chemoterapie

Vzhledem k tomu, že je nemocná předléčená antracykliny a trastuzumabem, volila bych chemoterapii na základě výsledků ECHO, pokud bude EF v normě, podala bych přece jen spíše sekvenční adjuvanci 3× FEC + 3× D, protože pacientka nemá jistě vyčerpanou kumulativní dávku antracyklinů, pokud by hodnota EF byla hraniční nebo nízká, podala bych alespoň 4× TC. Kdyby se ukázalo, že je nemocná nosičkou mutace BRCA (ale to pravděpodobně není, protože jistě byla vyšetřena již při záchytu primárního nádoru), bylo by rozumné uvažovat o bilaterální ablaci, což by vyřešilo obavu z kardiotoxicity radioterapie.

2. Volba hormonální léčby

Vzhledem k věku pacientky a duplicitě bych neprodleně zahájila léčbu goserelinem s inhibitorem aromatázy na 5 let. I přes značnou předléčenost chemoterapií je pravděpodobnost návratu k menoaktivitě vysoká.

Karcinomy prsu u mladých žen do 35 let mají prokazatelně agresivnější chování, častěji se zde vyskytuje exprese HER 2 neu, angioinvaze, bilaterální výskyt, nižší bývá pozitivita hormonálních receptorů atd.

1) Vzhledem k tomu, že se jedná o ženu, která vykazovala HER 2 pozitivitu, a v souvislosti s dalšími uvedenými skutečnostmi (již proběhnuvší terapie s antracykliny a trastuzumabem, plánovaná RT na oblast sin. mammy), bych zřejmě (přes současnou HER negativitu) navrhla vyšetření amplifikace genu TOP 02 alfa minimálně z původního materiálu. (Pokud se jedná o stejný histologický typ nádoru.)

(Bylo zjištěno, že se amplifikace TOP 02 alfa prakticky nikdy neobjevuje bez současné koamplifikace HER 2. To potvrdila i studie BCIRG 006. V případě koamplifikace genů je účinnost režimů s antracykliny a bez nich srovnatelná, ale při její absenci je režim s antracyklinem efektivní výrazně méně, což svědčí pro skutečnost, že antracykliny zřejmě kromě skupiny HER 2+ a současně TOP 02 alfa+ účinné nejsou.)

V případě negativity bych volila režim bez antracyklinů, založený na kombinaci docetaxel + CFA nebo doce. + capecitabin nebo doce. + gemcitabin.

2) S ohledem na pozitivitu hormonálních receptorů, postmenopuzální hodnoty FSH a vs. rezistenci na TX bych privilegovala nasazení goserelinu v kombinaci s anastrozolem, event. + kyselina zoledronová.

Nemocná je skutečně velice riziková, pravděpodobně i nosičkou BRCA mutace, i když výsledek jejího vyšetření není zmíněn. V takovém případě by bylo nutno zvážit v brzké době i výraznější hormonální zásah v podobě chirurugické kastrace a v diskuzi uváděná mastektomie rovněž není od věci.
Ad1 - chemoterapie: u HER2 negativního tumoru je zřejmě benefit z podání anthracyklinů minimální či žádný (viz poslední podrobná právě nyní v 1/11 vyšlá metaanalýza). U mladých nemocných jsou však zatím všeobecně preferovány, jejich kumulativní dávka nebyla vyčerpána. Za předpokladu normálního ECHO nálezu bych se přiklonil k sekvenčnímu podání anthracyklinu a taxanu 3xFEC - 3x docetaxel, aplikaci režimu TC ale nepovažuji za chybnou. Škoda jen, že nejsou zatím data o porovnání 4 vs. 6 cyklů této kombinace
Ad2 - léčba hormonální: ihned po skončení adjuvantní chemoterapie by bylo vhodné zahájit kombinovanou blokádu LH-RH analogem a anastrozolem po dobu 5 let, pokud by v případě BRCA+ nebylo upřednostněno velmi záhy provedení zmíněné kastrace chirurgické. V tomto specifickém případě bych nemocné nedoporučil další těhotenství, byť za normálních okolností (nikoliv u časné duplicity) nejsou doklady o zvýšení rizika pro matku ani plod v případě gravidity a laktace považována za významná.

MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D. 20. 7. 2012 14:29