Karcinomy obou prsů odlišného typu s DCIS v anamneze

13. 7. 2015

Pacientka nyní věku 66 let. V an. pouze chronická bronchitida léky - Symbicort při potížích, Zodac při obtížích X: 2010 pro nejasný nález na mamografii v levém prsu na jiném prac. provedena punkční biopsie -duktální ca in situ gr. 1 s kolumnárními změnami, ER + 95 %, PgR + 95 %, KI67 5% HER2/neu negativní 6.2011 Resectio mammae partialis, mamographia et histologia peroper., Redon. Histologie materiál byl vyšetřen extenzivně, celkem v 11-ti tkáňových blocích. Mikroskopicky jde o mammární tkáň se zavzatou stromální i žlazovou komponentou, někde s dilatovanými vývody, ložisky duktální hyperplasie i fenestrovaného typu, dále pak na několika místech zaznamenáváme změny charakteru ploché epiteliální atypie (FEA). V některých partiích jsou navíc přítomny i drobné mikrokalcifikáty.Maligní nádorové struktury se nám v žádném z preparátů zaznamenat nepodařilo. Poté užívala a dosud užívá Tamoxifen Mamografické i sono ko negativní až do současné doby, kdy mamografie : V axilách LUU nezjištěny. Typograficky oboustranně Tabár II. Vpravo při dnešní kontrole v odstupu 1/2 roku je patrna mírná progrese hladce ohraničeného mírně lobulárního ložisko na rozhranní HKK P prsu. Vlevo je na rozhranní HKK oproti kontrole stacionární obraz jizevnatých změn a po jejich obvosu a centrálně nad nimi jsou patrny kov. klipy. Vzhledem k progresi velikosti ložiska i když je minimální doporučuji provést MRI prsů MR: vpravo v centrální partii prsu - na hranici všech kvadrantů patrné solitární STIR mírně hypersignální, T1 hyposignální ložisko, které postkontrastně vysoce a časně enhancuje, je mírně nepravidelně okrouhlého tvaru o velikosti 12mm, mírně nerovnových okrajů. Křivka sycení je spíše maligních znaků s rychlým nástupem maxima a následným wash-out. Vlevo je patrný artefakt z přítomnosti kovu na hranici horních kvadrantů. Dále je v horním zevním kvadrantu značně nepravidelný, mírně i nesouvislý infiltrativně rostoucí tumor až 5x4x4cm rozsahu celkově spikuloidního vvzhledu, postkontrastně opět s maligním typem křivky - po rychlém nástupu maxima s fází plateau. V axilách nezvětšené uzliny benigního vzhledu. core cut biopsie pod sono - Závěr: Biopsie maligně vyhlížejících ložisek z obou prsů, vzorky odeslány na histologické vyšetření histologie: 1. Levý prs - Mikroskopicky prokazuji v biopsii punkční vzorky mammární tkáně s ložiskově zastiženou nádorovou infiltrací charakteru převážně dobře diferencovaného (G1), invazivního, nejspíše lobulárního karcinomu (ILC). Známky spolehlivé angioinvaze v rozsahu vyšetření nezaznamenávám. Notthinghamská klasifikace: grade 1 (skore 5) 2. Pravý prs - Mikroskopicky prokazuji v biopsii punkční vzorky mammární tkáně s ložiskovou nádorovou infiltrací charakteru hůře diferencovaného (G3) invazivního duktálního karcinomu (IDC) s fokálními nekrosami. Známky spolehlivé angioinvaze v rozsahu vyšetření nenacházím. Notthinghamská klasifikace: grade 3 (skore 8) 1. L prs -Imunohistochemický průkaz estrogenových receptorů je v nádorových elementech pozitivní v 90%, průkaz progesteronových receptorů je pozitivní v 10%. Proliferační aktivita novotvaru hodnocená MIB-1 indexem je do 10%. Průkaz E-cadherinu je negativní, zřejmě jde tedy o lobulární karcinom. Průkaz Her2/neu onkoproteinu je negativní, skore 1+. 2. P prs - Imunohistochemický estrogenových i progesteronových receptorů je v nádorových elementech pozitivní prakticky ve 100%, proliferační aktivita novotvaru je vysoká, hodnocená MIB 1 indexem přibližně 90%. Průkaz E-cadherinu je pozitivní, jde o duktální karcinom. Průkaz Her2/neu onkoproteinu je slabě pozitivní, skore 2+.RTG P+S, UZ břicha, scinti skeletu negativní. RE: v Levém prsu, kde již dříve zákrok pro DCIS, tč. tedy ILC subtyp Luminal A, ale vel. až 5 cm v Pravém prsu IDC subtyp Luminal B vel. 12 mm dle MR, bez susp. lymf. uzlin Otázky: Je vhodný nějaký typ neoadjuvantní terapie? Jaký rozsah chirurgických výkonů?

Sdílet

Reakce: 5

Pacientku bych indikovala k oboustranne operaci , vpravo by velikost tumoru dovolovala nejspíše konzervativní výkon, neni ale zřejmě, zda to dovolí pravděpodobná centrální poloha, výkon by měl byt doplněn sentinelovou uzlinou. Vlevo je rozsah tumoru větší, i kdyz čast muže tvořit jizva po operaci, nemocná sice asi nebyla ozářena, ale přesto by byla nejspíše bezpečnější ablace se SNL. Optimální typ operace nejspis v rámci týmu upřesni radiolog a chirurg a možna modifikuje nemocná svým přáním a rozumnou snahou o symetrii. Další léčba bude záviset na operačním nálezu a typu operace.

prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc. 14. 7. 2015 00:35

Neoadjuvantní chemoterapii bych u pacientky neindikovala. Tumor s předpokladem chemosenzitivity vpravo je dobře operabilní a u tumoru vlevo nelze očekávat odpověď na chemoterapii, proto bych taky volila operační řešení. Vpravo parciální ME a SNB, vlevo bych taky asi zvažovala mastektomii vzhledem k velikosti a histologii nádoru. Vše je však nutné probrat s pacientkou a zvážit poměr nádoru e velikosti prsu. Pokud by trvala na parciální ME a SNB a bude to technicky možné, je to taky akceptovatelené řešení.

MUDr. Katarína Petráková, Ph.D. 14. 7. 2015 22:41

V případě bilaterálního karcinomu prsu jiné histologie a IHC bych se též primárně přikláněla k chirurgické variantě řešení. Vlevo je vzhledem k rozsahu - spíše indikován zákrok radikální, vpravo by byla možná PME + bilat. SNB. Nicméně třeba žena - s ohledem na symetrii - zvolí radikální zákrok oboustranně. Další adjuvantní léčba - na základě definitivní histologie a IHC.

MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA 14. 7. 2015 23:35

Souhlasím s návrhy chirurgického řešení , pokud možno šetřícím výkonem, oboustranně.

prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA 16. 7. 2015 17:33

Neoadjuvantní léčbu bych neindikoval. Kromě předchozí HT po prvním výkonu jinak léčena nebyla, což dává naději na oboustranně proveditelný konzervativní chir.výkon s odstraněním sentinelových uzli. Pokud by se však nemocná vzhledem k předchozí zkušenosti přes event.pooperační RT a adjuvantní systémovou léčbu chtěla vyhnout dalšímu možnému relapsu nebo na jakékoliv straně nebude prs šetřící výkon proveditelný, rozhodně bych ji neodrazoval od oboustranné ME s následnou nebo i okamžitou rekonstrukcí bilat.